مقدمه‌ای بر شاخص‌های رادیولوژیک در هیدروسفالی
هیدروسفالی، که گاهی به آن "آب آوردگی مغز" نیز گفته می‌شود، وضعیتی است که در آن مایع مغزی-نخاعی (CSF) بیش از حد در بطن‌های مغز تجمع می‌یابد و باعث اتساع (بزرگ شدن) این حفره‌ها می‌شود. این افزایش حجم CSF می‌تواند به بافت مغز فشار آورده و منجر به طیف وسیعی از علائم نورولوژیک شود، از جمله اختلالات حرکتی، مشکلات شناختی، و بی‌اختیاری ادرار.
تشخیص هیدروسفالی و افتراق آن از سایر شرایطی که ممکن است با بزرگ شدن بطن‌ها همراه باشند (مانند آتروفی طبیعی مغز با افزایش سن)، اغلب چالش‌برانگیز است. در اینجاست که شاخص‌های رادیولوژیک وارد عمل می‌شوند. این شاخص‌ها، که عمدتاً با استفاده از تصاویر سی‌تی اسکن (CT) و ام‌آرآی (MRI) مغز اندازه‌گیری می‌شوند، ابزارهای کمی (عددی) و کیفی (وصفی) را برای ارزیابی دقیق‌تر اندازه و شکل بطن‌ها و فضاهای اطراف مغز فراهم می‌کنند. در صورت تمایل می توانید مقاله ای که در باره هیدروسفالی با فشار نرمال در "مدمی" منتشر کرده ام را ملاخظه کنید:
مقاله جامع هیدروسفالی با فشار نرمال
هدف اصلی استفاده از این شاخص‌ها، کمک به پزشکان در موارد زیر است:
تشخیص دقیق هیدروسفالی: به‌ویژه در مواردی که علائم بالینی مبهم هستند.
افتراق انواع هیدروسفالی: مانند هیدروسفالی با فشار طبیعی (NPH) از آتروفی مغزی یا سایر علل اتساع بطنی.
پیش‌بینی پاسخ به درمان: به‌خصوص در مورد NPH، برخی شاخص‌ها می‌توانند به پیش‌بینی موفقیت‌آمیز بودن جراحی شانت‌گذاری (تخلیه CSF) کمک کنند.
پایش پیشرفت بیماری و اثربخشی درمان: با اندازه‌گیری‌های سریال در طول زمان.
در ادامه من فرهاد عمادی متخصص مغز و اعصاب به بررسی برخی از مهم‌ترین و پرکاربردترین شاخص‌های رادیولوژیک مورد استفاده در ارزیابی هیدروسفالی خواهم پرداخت. این شاخص‌ها در کنار علائم بالینی و سایر آزمایش‌ها، تصویری جامع‌تر از وضعیت بیمار ارائه می‌دهند و به تصمیم‌گیری‌های درمانی کمک شایانی می‌کنند.
شاخص اونس (Evans Index - EI)
شاخص اونس (Evans Index - EI) یک اندازه‌گیری رادیولوژیک ساده و پرکاربرد است که برای ارزیابی میزان اتساع (گشادی) بطن‌های مغزی، به‌ویژه در تشخیص هیدروسفالی (آب آوردگی مغز)، به‌کار می‌رود. این شاخص به‌خصوص در تشخیص هیدروسفالی با فشار طبیعی (Normal Pressure Hydrocephalus - NPH) اهمیت دارد.
نحوه محاسبه شاخص اونس با رسم شکل:
برای محاسبه شاخص اونس، شما به یک تصویر برش محوری (Axial view) از سی‌تی اسکن (CT scan) یا ام‌آرآی (MRI) مغز نیاز دارید. بهترین برش، برشی است که در سطح شاخ‌های فرونتال (جلویی) بطن‌های جانبی قرار دارد و در آن این شاخ‌ها در عریض‌ترین حالت خود دیده می‌شوند.
تصور کنید یک تصویر سی‌تی اسکن یا ام‌آرآی از مغز دارید که به صورت مقطع عرضی (برش افقی) گرفته شده است.
اجزای مورد نیاز برای محاسبه:
عرض حداکثر شاخ‌های فرونتال بطن‌های جانبی (A): این اندازه، حداکثر فاصله بین دیواره‌های خارجی شاخ‌های فرونتال بطن‌های جانبی را در عریض‌ترین نقطه اندازه‌گیری می‌کند. این خط باید کاملاً عمود بر خط میانی مغز باشد.
حداکثر قطر داخلی جمجمه در همان سطح (B): این اندازه، حداکثر فاصله بین دیواره‌های داخلی جمجمه را در همان برش محوری که عرض بطن‌ها را اندازه‌گیری کردید، نشان می‌دهد. این خط نیز باید عمود بر خط میانی مغز و موازی با خط اندازه‌گیری شاخ‌های فرونتال باشد.
فرمول محاسبه:
شاخص اونس به صورت یک نسبت ساده محاسبه می‌شود:
Evans Index (EI)=حداکثر قطر داخلی جمجمه (B)عرض حداکثر شاخ‌های فرونتال (A)
Evans Index < 0.30 (یا 0.25-0.30): معمولاً طبیعی یا نشان‌دهنده اتساع خفیف بطنی است که ممکن است به دلیل آتروفی (کوچک شدن) طبیعی مغز با افزایش سن باشد.
Evans Index ≥ 0.30 (یا > 0.30): به طور کلی نشان‌دهنده اتساع بطنی پاتولوژیک (غیرطبیعی) است و می‌تواند مطرح‌کننده هیدروسفالی باشد.
نکات مهم:
اگرچه شاخص اونس یک معیار ساده و سریع است، اما تفسیر آن باید با توجه به علائم بالینی بیمار و سایر یافته‌های تصویربرداری انجام شود.
این شاخص به تنهایی برای تشخیص قطعی هیدروسفالی با فشار طبیعی کافی نیست و سایر معیارهای تصویربرداری مانند زاویه کالوزال (Callosal Angle) و همچنین تست‌های بالینی (مانند تست تخلیه مایع مغزی-نخاعی) نیز در نظر گرفته می‌شوند.
مقادیر برش (cut-off values) ممکن است بسته به جمعیت مورد مطالعه و منابع مختلف کمی متفاوت باشد.
در افراد مسن، گاهی اوقات شاخص اونس کمی بالاتر از 0.30 هم بدون وجود هیدروسفالی واقعی دیده می‌شود، که می‌تواند ناشی از آتروفی مغزی مرتبط با افزایش سن باشد.
این شاخص یک ابزار غربالگری و کمکی است و برای تشخیص دقیق، نیاز به ارزیابی جامع توسط متخصص رادیولوژی و نورولوژی وجود دارد.
زاویه کالوزال (Callosal Angle - CA)
زاویه کالوزال (Callosal Angle - CA)یکی دیگر از معیارهای رادیولوژیک مهم در تصویربرداری مغز، به‌ویژه در تشخیص و افتراق هیدروسفالی با فشار طبیعی (Normal Pressure Hydrocephalus - NPH) از آتروفی مغزی (کوچک شدن مغز) است. این زاویه به ما کمک می‌کند تا شکل اتساع بطن‌ها را ارزیابی کنیم.
چرا زاویه کالوزال مهم است؟
در NPH، بطن‌های مغزی (حفره‌هایی که مایع مغزی-نخاعی را در خود جای می‌دهند) بزرگ می‌شوند. این اتساع، به خصوص در ناحیه بالای بطن‌های جانبی، باعث می‌شود که جسم پینه‌ای (Corpus Callosum)، که ساختاری ارتباطی بین دو نیمکره مغز است و در سقف بطن‌های جانبی قرار دارد، به سمت بالا تغییر شکل دهد. در نتیجه، زاویه بین دیواره‌های فوقانی بطن‌های جانبی (که توسط جسم پینه‌ای تشکیل شده‌اند) کوچک‌تر می‌شود.
در مقابل، در آتروفی مغزی (که اغلب با افزایش سن یا در بیماری‌هایی مانند آلزایمر رخ می‌دهد)، فضای اطراف مغز (شیارها و شکاف‌های ساب‌آراکنوئید) نیز بزرگ می‌شود و بطن‌ها به سمت بالا فشرده نمی‌شوند. در این حالت، زاویه کالوزال معمولاً حفظ شده یا حتی کمی بزرگ‌تر است.
نحوه اندازه‌گیری زاویه کالوزال:
اندازه‌گیری زاویه کالوزال معمولاً بر روی تصاویر کرونال (Coronal) MRI یا CT مغز انجام می‌شود. مهم است که برش کرونال در یک موقعیت خاص گرفته شود تا اندازه‌گیری دقیق باشد:
تعیین صفحه مرجع: ابتدا، یک خط مرجع به نام خط AC-PC (Anterior Commissure - Posterior Commissure) در تصاویر ساجیتال (Sagittal) یا محوری (Axial) مغز مشخص می‌شود. این خط، کمیسور قدامی و خلفی را به هم وصل می‌کند.
انتخاب برش کرونال مناسب: برشی کرونال انتخاب می‌شود که عمود بر خط AC-PC و دقیقاً در سطح کمیسور خلفی (Posterior Commissure) باشد.2 این برش معمولاً بهترین دید از جسم پینه‌ای و قسمت‌های فوقانی بطن‌های جانبی را ارائه می‌دهد.
رسم خطوط و اندازه‌گیری زاویه:
دو خط در امتداد دیواره‌های فوقانی-خارجی بطن‌های جانبی (که توسط جسم پینه‌ای تشکیل شده‌اند) رسم می‌شوند.
این دو خط در نقطه برخورد خود (یا در نزدیکی خط وسط مغز) یک زاویه را تشکیل می‌دهند. این زاویه، زاویه کالوزال است.
تفسیر نتایج:
زاویه کالوزال طبیعی: در افراد سالم و همچنین در بیماران با آتروفی مغزی، زاویه کالوزال معمولاً بزرگ‌تر است، معمولاً در محدوده 100 تا 120 درجه.
زاویه کالوزال کاهش‌یافته (حاد): در بیماران مبتلا به NPH، به دلیل اتساع بطن‌ها و فشرده شدن جسم پینه‌ای به سمت بالا، زاویه کالوزال کوچک‌تر می‌شود، معمولاً در محدوده 50 تا 80 درجه (بسیاری از منابع مقدار کمتر از 90 درجه را نشان‌دهنده NPH می‌دانند).
اهمیت بالینی:
زاویه کالوزال به همراه شاخص اونس (Evans Index) و سایر یافته‌های تصویربرداری، نقش مهمی در تشخیص NPH دارد.3 کاهش زاویه کالوزال به طور خاص می‌تواند در افتراق NPH از سایر علل دمانس (زوال عقل) که با بزرگ شدن بطن‌ها همراه هستند، مفید باشد. این اندازه‌گیری همچنین می‌تواند در پیش‌بینی پاسخ بیمار به جراحی شانت (تخلیه مایع مغزی-نخاعی) کمک‌کننده باشد؛ بیمارانی که زاویه کالوزال کوچک‌تری دارند، اغلب به شانت بهتر پاسخ می‌دهند.
مانند شاخص اونس، زاویه کالوزال نیز باید در کنار علائم بالینی و ارزیابی جامع پزشکی تفسیر شود و یک معیار قطعی به تنهایی نیست.
شاخص DESH
DESH مخفف عبارت Disproportionately Enlarged Subarachnoid-space Hydrocephalus است، به معنی هیدروسفالی با فضای ساب‌آراکنوئید (زیر عنکبوتیه) بزرگ‌شده نامتناسب. این یک یافته تصویربرداری کلیدی است که اغلب در بیماران مبتلا به هیدروسفالی با فشار طبیعی ایدیوپاتیک (iNPH)، که به آن بیماری حکیم نیز گفته می‌شود، دیده می‌شود.
DESH در تصویربرداری چگونه به نظر می‌رسد؟
هنگامی که رادیولوژیست‌ها به دنبال DESH در سی‌تی اسکن (CT) یا ام‌آرآی (MRI) مغز هستند، به دنبال یک الگوی خاص از توزیع مایع می‌گردند. این الگو به افتراق iNPH از سایر شرایطی که ممکن است باعث بزرگ شدن بطن‌ها (مانند آتروفی عمومی مغز به دلیل پیری) شوند، کمک می‌کند.
ویژگی‌های بارز DESH عبارتند از:
بزرگ شدن بطن‌های جانبی: این یک ویژگی کلی هیدروسفالی است.
تنگ شدن یا محو شدن شیارها (سولکوس‌ها) در بالای برجستگی‌های مغز و نواحی میانی: این بدان معناست که فضاهای مایع در بالا و کناره‌های مغز، روی نیم‌کره‌های مغزی، "فشرده" یا متراکم به نظر می‌رسند.
بزرگ شدن یا گشاد شدن شیارهای جانبی (Sylvian fissures): این‌ها شیارهای عمیقی در کناره‌های مغز هستند که لوب گیجگاهی را از لوب‌های پیشانی و آهیانه جدا می‌کنند. در DESH، فضاهای ساب‌آراکنوئید درون این شیارها به طور محسوسی گشاد شده‌اند.
بزرگ شدن سیسترن‌های قاعده‌ای (basal cisterns): این‌ها فضاهای پر از مایع در قاعده مغز هستند.
بنابراین، DESH اساساً وضعیتی را توصیف می‌کند که در آن فضاهای مایع اطراف مغز در برخی نواحی (مانند بطن‌ها و شیارهای جانبی) بزرگ شده‌اند، اما در نواحی دیگر (مانند شیارهای بالای برجستگی مغز) فشرده به نظر می‌رسند و یک الگوی "نامتناسب" ایجاد می‌کنند.
چرا DESH اهمیت دارد؟
شناخت الگوی DESH به چندین دلیل حیاتی است، به‌ویژه در زمینه هیدروسفالی با فشار طبیعی (NPH):
تشخیص iNPH: در حالی که NPH بر اساس سه‌گانه علائم (اختلال در راه رفتن، زوال شناختی و بی‌اختیاری ادرار) و سایر آزمایش‌ها تشخیص داده می‌شود، الگوی DESH در تصویربرداری یک شاخص قوی محسوب می‌شود.
افتراق از آتروفی مغزی: این الگو به افتراق iNPH که به طور بالقوه با شانت قابل درمان است، از آتروفی عمومی مغز که قابل درمان نیست، کمک می‌کند. در آتروفی، هم بطن‌ها و هم تمام فضاهای ساب‌آراکنوئید به طور متناسب بزرگ می‌شوند.
پیش‌بینی پاسخ به شانت: بیمارانی که الگوی DESH مشخصی دارند، اغلب احتمال بیشتری دارد که از شانت ونتری کولوپریتونئال (VP)، یک عمل جراحی برای تخلیه مایع مغزی-نخاعی اضافی، بهره‌مند شوند.
DESH چگونه ارزیابی می‌شود؟
رادیولوژیست‌ها DESH را به صورت ذهنی و با ارزیابی بصری این ویژگی‌ها در تصاویر MRI یا CT بررسی می‌کنند. با این حال، تحقیقات در حال انجام است تا اقدامات عینی‌تر و کمی‌تر با استفاده از یادگیری عمیق و سایر تکنیک‌های تصویربرداری پیشرفته برای استانداردسازی ارزیابی آن توسعه یابد.
به طور خلاصه، رادیولوژی DESH به الگوی تصویربرداری خاص هیدروسفالی با فضای ساب‌آراکنوئید بزرگ‌شده نامتناسب اشاره دارد که یک ویژگی تشخیصی کلیدی برای هیدروسفالی با فشار طبیعی ایدیوپاتیک است.