این مقاله را با استفاده از کتابهای برادلی و آدامز نورولوژیو برای همکاران پزشک نوشته ام. اگر پزشک نیستید می توانید سایر مقالات من در باره تشخیص و درمان سردرد را در همین وبسایت یا وبسایت "مدمی" ببینید. فرهاد عمادی متخصص مغز و اعصاب و سردرد.

میگرن: راهنمای جامع تشخیص، علائم، و گزینه‌های درمانی نوین

میگرن یکی از شایع‌ترین و ناتوان‌کننده‌ترین حالات دردناک است که انسان‌ها را درگیر می‌کند و در رقابت با کمردرد، از متداول‌ترین دلایل مراجعه به پزشک محسوب می‌شود. این وضعیت که به طور جهانی رتبه دوم را در میان ناتوان‌کننده‌ترین اختلالات دارد، بیش از ۱ میلیارد نفر را در سراسر جهان درگیر می‌کند. درک دقیق میگرن، که اساساً یک اختلال مغزی است، برای تشخیص و مدیریت صحیح آن حیاتی است.

کلیدواژه‌ها: میگرن، سردرد میگرنی، علائم میگرن، درمان میگرن، پیشگیری میگرن، حملات میگرن، انواع میگرن، اورا میگرن، سردرد مزمن، تشخیص میگرن.

میگرن چیست؟ تعریف و طبقه‌بندی

اصطلاح "میگرن" از کلمه یونانی باستان "همی‌کرانیوس" به معنای "نصف سر" گرفته شده است، که بر توزیع یک‌طرفه درد سر در حدود ۶۰ تا ۷۵ درصد بیماران تأکید دارد. میگرن یک اختلال شایع و عمدتاً ژنتیکی (خانوادگی) است که با حملات دوره‌ای و معمولاً یک‌طرفه، اغلب ضربان‌دار (پالسی) سردرد مشخص می‌شود. این حملات معمولاً در کودکی، نوجوانی یا اوایل بزرگسالی آغاز شده و با افزایش سن از دفعات آن‌ها کاسته می‌شود.

سیستم طبقه‌بندی انجمن بین‌المللی سردرد (IHS) میگرن را به اولیه (Primary) و ثانویه (Secondary) تقسیم می‌کند:

• سردردهای اولیه: شامل میگرن و ویژگی‌های مرتبط با آن می‌شوند که خودشان اختلال محسوب می‌گردند.
• سردردهای ثانویه: ناشی از یک وضعیت زمینه‌ای قابل شناسایی هستند.

میگرن به چندین شکل بالینی طبقه‌بندی می‌شود، از جمله:

• میگرن با اورا (Migraine with aura): قبلاً به عنوان میگرن کلاسیک شناخته می‌شد.
• میگرن بدون اورا (Migraine without aura): مشخصه آن شروع بدون هشدار و تدریجی سردرد یک‌طرفه یا کمتر معمولاً عمومی، همراه یا بدون تهوع و استفراغ است.
• میگرن با اورای ساقه مغزی (Migraine with brainstem aura): قبلاً میگرن بازیلار نامیده می‌شد، با علائم پیش‌درآمدی برجسته ساقه مغزی مشخص می‌شود.
• میگرن همی‌پلژیک (Hemiplegic migraine): می‌تواند خانوادگی یا اسپردیک باشد.
• میگرن شبکیه (Retinal migraine): با علائم بصری کاملاً یک‌چشمی مانند سوسو زدن یا اسکاتوم مشخص می‌شود.
• میگرن مزمن (Chronic migraine): به سردردهایی اشاره دارد که حداقل ۱۵ روز در ماه رخ می‌دهند، که حداقل ۸ روز از آن‌ها دارای علائم کامل حملات میگرنی هستند.

همه‌گیرشناسی و شیوع میگرن

میگرن یکی از شایع‌ترین سردردها در جمعیت عمومی است. شیوع آن در ایالات متحده بیش از ۲۷.۹ میلیون نفر تخمین زده شده است. میگرن در زنان سه برابر شایع‌تر از مردان است و بیشترین شیوع آن در سنین ۲۵ تا ۵۵ سالگی است. افراد با سابقه خانوادگی میگرن، به ویژه میگرن با اورا، بیشتر مستعد ابتلا هستند. بیش از ۹۰ درصد بیماران ناتوانی در عملکرد در طول حملات میگرن را گزارش می‌کنند و ۵۳ درصد نیاز به استراحت مطلق دارند.

مراحل حمله میگرن

یک حمله میگرن می‌تواند تا چهار مرحله داشته باشد، اگرچه همه افراد همه این مراحل را تجربه نمی‌کنند:

1. مرحله پیش‌درآمدی (Premonitory phase/Prodrome): این مرحله معمولاً ۱ تا ۲ ساعت قبل از شروع سردرد میگرنی آغاز می‌شود. علائم شامل خستگی، اختلال خفیف شناختی، تحریک‌پذیری، گردن درد، حساسیت به نور و صدا، تاری دید، خمیازه زیاد، و تشنگی مفرط هستند.
2. اورا (Aura): اورا مجموعه‌ای از علائم نورولوژیک گذرا و معمولاً کاملاً برگشت‌پذیر است که معمولاً به تدریج طی ۵ تا ۲۰ دقیقه ایجاد شده و کمتر از ۶۰ دقیقه به طول می‌انجامد و اغلب قبل از سردرد آغاز می‌شود.
   • اورای بینایی (Visual aura): شایع‌ترین نوع است (بیش از ۸۰ درصد بیماران). شامل علائم مثبت مانند دیدن نورهای چشمک‌زن، خطوط زیگزاگ ("اسکاتوم سوسوزننده") و سپس علائم منفی مانند از دست دادن بینایی یا نقاط کور (اسکاتوم) است.
   • اورای حسی (Sensory aura): دومین نوع شایع، با علائم مثبت (پارستزی یا سوزن‌سوزن شدن) و سپس علائم منفی (بی‌حسی) مشخص می‌شود که به آرامی گسترش می‌یابند.
   • اورای ساقه مغزی (Brainstem aura): شامل ترکیبی از علائم بینایی، حسی و گفتاری/زبانی برگشت‌پذیر، همراه با حداقل دو علامت ساقه مغزی مانند دیس‌آرتری، سرگیجه، وزوز گوش، کاهش شنوایی، دوبینی، آتاکسی و کاهش سطح هوشیاری است.
   • میگرن همی‌پلژیک: ضعف حرکتی در این نوع می‌تواند چندین روز طول بکشد.
3. مرحله سردرد (Headache phase): این مرحله با درد متوسط تا شدید، معمولاً یک‌طرفه و ضربان‌دار همراه است که با فعالیت‌های فیزیکی روزمره تشدید می‌شود. حساسیت به نور (فوتوفوبیا)، صدا (فونوفوبیا)، بو (اسموفوبیا) و آلودینیا (درد ناشی از محرک‌های غیردردناک مانند لمس پوست) شایع هستند. تهوع، استفراغ و گردن درد نیز همراهی رایجی دارند.
4. پست‌دروم (Postdrome): علائمی که پس از حمله سردرد باقی می‌مانند و معمولاً ۱ تا ۲ روز طول می‌کشند، مانند ناتوانی در تمرکز، خستگی و تغییرات خلقی.

محرک‌های حملات میگرن (Triggers)

حداقل سه چهارم افراد مبتلا به میگرن می‌توانند محرک‌های حملات خود را شناسایی کنند. شایع‌ترین محرک‌ها عبارتند از:

• استرس عاطفی.
• نوسانات هورمونی زنان (به ویژه دوره پیش از قاعدگی یا میگرن کاتامنیال).
• نخوردن وعده‌های غذایی.
• عوامل آب و هوایی.
• اختلالات خواب (کم خوابی یا پرخوابی).
• بوهای خاص (اغلب عطرهای قوی یا بوی بنزین).
• محرک‌های بصری خاص.
• الکل (به ویژه شراب قرمز).
• فشار عضلانی.
• ورزش شدید.
• گرمازدگی.
• داروهای خاص (مانند وازودیلاتورها مثل نیتروگلیسیرین).
• کافئین بیش از حد و سپس ترک آن.

پاتوفیزیولوژی میگرن

در گذشته، حملات میگرنی به عنوان نتیجه اختلال عملکرد عروقی در نظر گرفته می‌شدند: اورا ناشی از تنگی عروق مغزی و سردرد ناشی از گشادشدگی عروق مغزی. با این حال، شواهد جدید این دیدگاه را به چالش کشیده‌اند. اکنون میگرن عمدتاً به دلیل اختلال عملکرد مغزی، با اثرات عروقی ثانویه، در نظر گرفته می‌شود.

نکات کلیدی در پاتوفیزیولوژی میگرن شامل موارد زیر است:

• سیستم تریژمینال‌عروقی (Trigeminovascular system): این سیستم شامل عصب تریژمینال و رگ‌های خونی است که آن‌ها را عصب‌دهی می‌کند. فعال‌سازی این سیستم منجر به آزاد شدن پپتیدهای وازواکتیو مانند CGRP (پپتید مرتبط با ژن کلسیتونین)، ماده P، و اکسید نیتریک (NO) از پایانه‌های عصبی می‌شود. این مواد باعث گشادشدگی عروق، نشت پلاسما و التهاب می‌شوند که به درد میگرن کمک می‌کنند.
• انتشار دپرسیون قشر مغز (Cortical Spreading Depression - CSD): CSD به عنوان پایه الکتروفیزیولوژیک اورای میگرن در نظر گرفته می‌شود. این موج فعالیت عصبی، معمولاً در لوب اکسیپیتال شروع شده و با سرعت ۲ تا ۴ میلی‌متر در دقیقه در سراسر قشر مغز منتشر می‌شود. CSD با تغییرات جریان خون مغزی (ابتدا هایپرمی، سپس اولیگمی) همراه است و می‌تواند نورون‌های تریژمینال را فعال کرده و منجر به سردرد شود.
• مغز میگرنی بیش‌فعال (Hyperexcitable Migraine Brain): مغز افراد میگرنی پاسخ‌های شدیدی به محرک‌های حسی دارد، که این بیش‌فعالی به آلودینیا، فوتوفوبیا، فونوفوبیا و حساسیت بویایی کمک می‌کند.
• حساسیت‌سازی (Sensitization): فعال‌سازی مکرر و/یا طولانی‌مدت سیستم تریژمینال‌عروقی می‌تواند منجر به حساسیت‌سازی محیطی و مرکزی شود. نورون‌های حساس‌شده آستانه‌های فعال‌سازی پایین‌تر، فعالیت خودبه‌خودی بیشتر، و گسترش میدان‌های گیرنده دارند.
• ژنراتور میگرن: مناطقی مانند ساقه مغز و هیپوتالاموس به عنوان "ژنراتور میگرن" مورد بحث هستند، که می‌توانند حمله میگرن را آغاز کنند.

تشخیص میگرن

تشخیص میگرن عمدتاً بر اساس شرح حال دقیق بیمار انجام می‌شود. پزشک به کیفیت، شدت، محل، مدت و سیر زمانی درد، همچنین عوامل ایجادکننده یا تسکین‌دهنده آن توجه می‌کند. معاینه فیزیکی و تصویربرداری اغلب در تشخیص میگرن اولیه نقش کمتری دارند، مگر اینکه علائم و نشانه‌های هشداردهنده (red flags) وجود داشته باشد.

نشانه‌های هشدار (Red Flags) که نیاز به بررسی بیشتر برای رد سردردهای ثانویه (جدی) دارند:

• سیستمیک: تب، تعریق شبانه، کاهش وزن، سردرد جدید در بارداری یا پس از زایمان، بیماری‌های سیستمیک همزمان (مانند HIV، بدخیمی).
• نورولوژیک: تغییر وضعیت ذهنی، تشنج، پاپیلادما (ورم دیسک بینایی)، علائم کانونی عصبی، سردرد ناشی از مانور والسالوا (خم شدن، بلند کردن، سرفه، عطسه).
• سن بالا: شروع سردرد پس از ۵۰ سالگی.
• شروع ناگهانی: سردرد ناگهانی و رعدآسا (Thunderclap headache)، که می‌تواند نشانه خونریزی زیر عنکبوتیه باشد.
• تغییر الگو: تغییر در دفعات، شدت یا ویژگی‌های بالینی حملات سردرد.

ابزارهای غربالگری میگرن:

• ID Migraine (PIN): شامل سه سوال برای فوتوفوبیا (حساسیت به نور)، ناتوانی در عملکرد (Incapacity) و تهوع (Nausea) است. اگر پاسخ به دو مورد از سه مورد مثبت باشد، احتمال میگرن بالا است.
• POUND mnemonic: پالسی بودن (Pulsatile quality)، مدت یک روزه (One-day duration)، یک‌طرفه بودن (Unilateral location)، تهوع یا استفراغ (Nausea or vomiting)، و شدت ناتوان‌کننده (Disabling intensity). وجود حداقل چهار مورد از پنج ویژگی می‌تواند به درستی میگرن را پیش‌بینی کند.

تصویربرداری مغزی (Neuroimaging):

• MRI مغز نسبت به CT برای اکثر علل ثانویه سردرد حساس‌تر است و تابش اشعه ندارد.
• CT مغز در موارد اورژانسی برای بیماران ناپایدار که نیاز به نظارت دارند، سریع‌تر است.
• به طور کلی، تصویربرداری برای میگرن‌های پایدار با معاینه نورولوژیک طبیعی توصیه نمی‌شود.

مدیریت و درمان میگرن

هدف اصلی درمان میگرن، بهبود کیفیت زندگی بیمار است. درمان شامل رویکردهای حاد (Acute) برای تسکین حمله و پیشگیرانه (Preventive) برای کاهش دفعات و شدت حملات است.

۱. رویکردهای غیردارویی و تغییر سبک زندگی:

• آموزش بیمار: توضیح اینکه میگرن یک بیماری مغزی است و نه صرفاً روانی، و اینکه درمان در دسترس است، بسیار مهم است.
• اجتناب از محرک‌ها: شناسایی و اجتناب از محرک‌های شناخته شده (مانند برخی غذاها، عطرها، تغییرات خواب).
• اصلاح سبک زندگی: شامل رژیم غذایی سالم، برنامه غذایی منظم، ورزش منظم، الگوی خواب منظم، پرهیز از کافئین و الکل زیاد و مدیریت استرس (مانند بیوفیدبک، ریلکسیشن، یوگا).

۲. درمان‌های حاد (Acute Therapies):

هدف، تسکین سریع، کامل و پایدار درد و علائم همراه است.

• داروهای غیراختصاصی:
  • NSAIDs (داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی): مانند ناپروکسن، ایبوپروفن، آسپرین و دیکلوفناک.
  • ترکیبات مسکن با کافئین: مانند استامینوفن/آسپرین/کافئین.
• داروهای اختصاصی میگرن:
  • تریپتان‌ها (Triptans): آگونیست‌های گیرنده 5-HT1B/1D هستند که باعث انقباض عروق مغزی می‌شوند. انواع مختلفی از تریپتان‌ها (سوماتریپتان، ریزاتریپتان، زولمی‌تریپتان، الموتریپتان، التریپتان، فرواتریپتان، ناراتریپتان) با فرمولاسیون‌های خوراکی، زیرپوستی و اسپری بینی موجود هستند.
    • نکات کاربردی: باید در اوایل حمله، ترجیحاً بلافاصله پس از اورا یا در ابتدای سردرد مصرف شوند.
    • عوارض جانبی: احساس سوزن‌سوزن شدن، گرگرفتگی، سنگینی یا فشار در گردن یا قفسه سینه.
    • منع مصرف: در بیماران با بیماری‌های عروقی (به دلیل اثر تنگ‌کنندگی عروق).
  • ارگوت‌ها (Ergots): مانند دی‌هیدروارگوتامین (DHE) که اثرات پیچیده‌ای بر روی گیرنده‌های 5-HT دارند و می‌توانند به صورت تزریقی یا اسپری بینی مصرف شوند.
  • دیتان‌ها (Ditans): مانند لاسمی‌دیتان (Lasmiditan)، آگونیست‌های انتخابی 5-HT1F هستند و بدون خواص تنگ‌کننده عروق عمل می‌کنند. این داروها گزینه ایمنی برای بیماران با منع مصرف عروقی تریپتان‌ها هستند.
  • ژپانت‌ها (Gepants): آنتاگونیست‌های گیرنده CGRP هستند (مانند ریمژپانت و اوبرژپانت). این داروها بسیار خوب تحمل می‌شوند و می‌توانند برای بیمارانی که به تریپتان‌ها پاسخ نمی‌دهند یا تحمل نمی‌کنند، مفید باشند. امید می‌رود که این دسته از داروها برخلاف تریپتان‌ها، باعث سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو (MOH) نشوند.
  • آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین: مانند متوکلوپرامید، پرکلروپرازین، پرومتازین و کلروپرازین که می‌توانند به صورت تزریقی برای حملات شدید یا تهوع و استفراغ استفاده شوند.
  • تحریک عصبی (Neuromodulation): شامل تحریک عصب سوپرااوربیتال از راه پوست (Cefaly)، تحریک مغناطیسی تک‌ضربه‌ای از راه جمجمه (sTMS) و تحریک عصب واگ غیرتهاجمی (Gammacore).

۳. درمان‌های پیشگیرانه (Preventive Therapies):

پیشگیری زمانی مناسب است که حملات میگرن به صورت هفتگی یا چندین بار در ماه رخ می‌دهند و زندگی بیمار را مختل می‌کنند.

• بلوک‌کننده‌های بتا (β-blockers): مانند پروپرانولول و تیمولول.
• ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای (Tricyclic antidepressants): مانند آمی‌تریپتیلین و نورتریپتیلین.
• ضدتشنج‌ها (Anticonvulsants): مانند والپروات سدیم و توپیرامات. توپیرامات می‌تواند باعث کاهش وزن شود، که برای بسیاری از بیماران جذاب است.
• آنتی‌بادی‌های مونوکلونال هدف‌گیرنده مسیر CGRP: این داروها (مانند ارنوماب (Aimovig)، فرامانزوماب (Ajovy)، گالکانزوماب (Emgality) و اپتینزوماب (Vyepti)) گیرنده CGRP یا خود CGRP را هدف قرار می‌دهند. این داروها اثرات سریع‌تری دارند و عوارض جانبی کمتری نسبت به داروهای خوراکی نشان داده‌اند.
• اونابوتولینوم‌توکسین A (OnabotulinumtoxinA/Botox): تنها درمانی است که به طور خاص برای میگرن مزمن تایید شده است. برای میگرن اپیزودیک بی‌اثر است.
• سایر عوامل: شامل گاباپنتین، ونلافاکسین، کندسارتان، ریبوفلاوین (ویتامین B2)، منیزیم و برخی عصاره‌های گیاهی (مانند باتربور).

ملاحظات خاص

• سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو (Medication Overuse Headache - MOH): مصرف بیش از حد مسکن‌ها می‌تواند سردرد را تشدید کرده و باعث ایجاد سردرد روزانه یا تقریباً روزانه مقاوم به درمان شود. مدیریت آن شامل کاهش و حذف داروهای عامل است.
• میگرن در کودکان و نوجوانان: میگرن در کودکان بسیار شایع است، و ۱۰ تا ۱۲ درصد از کودکان و نوجوانان را درگیر می‌کند. در کودکان خردسال، درد میگرن تمایل به دوطرفه و غیرضربان‌دار بودن دارد.
• میگرن و خطر سکته مغزی: زنان مبتلا به میگرن، به ویژه میگرن با اورا و مصرف‌کننده داروهای ضدبارداری خوراکی، خطر کمی اما قابل اندازه‌گیری از سکته مغزی ایسکمیک را دارند.

در نهایت، مدیریت میگرن نیاز به یک رویکرد فردی‌سازی شده دارد، زیرا هیچ رویکرد واحدی برای همه بیماران مؤثر نیست. مهم است که پزشک و بیمار در کنار هم برای یافتن بهترین برنامه درمانی همکاری کنند.