کاهش میل جنسی در زنان (Hypoactive Sexual Desire Disorder, HSDD)

مقدمه: تعریف علمی HSDD و اهمیت آن در سلامت زنان

اختلال کاهش میل جنسی (Hypoactive Sexual Desire Disorder, HSDD) یکی از شایع‌ترین اختلالات عملکرد جنسی در زنان است که با کمبود یا فقدان میل جنسی یا خیال‌پردازی جنسی به‌صورت مداوم یا مکرر مشخص می‌شود و باعث پریشانی قابل توجه فردی یا مشکلات بین‌فردی می‌گردد. این وضعیت نباید صرفاً ناشی از یک اختلال روان‌پزشکی دیگر، وضعیت پزشکی یا مصرف دارو باشد. اهمیت HSDD نه تنها در شیوع بالای آن، بلکه در تأثیر عمیق آن بر کیفیت زندگی، سلامت روان، و روابط زناشویی زنان نهفته است. در سال‌های اخیر، تغییراتی در طبقه‌بندی‌های تشخیصی صورت گرفته است؛ به عنوان مثال، در DSM-5، HSDD و اختلال برانگیختگی جنسی زنان در یک دسته واحد با عنوان اختلال میل/برانگیختگی جنسی زنان (Female Sexual Interest/Arousal Disorder, FSIAD) ادغام شده‌اند، که تأکید بر هم‌پوشانی این دو جنبه از پاسخ جنسی زنان دارد. با این حال، اصطلاح HSDD همچنان به‌طور گسترده‌ای در ادبیات علمی و بالینی برای توصیف این معضل به کار می‌رود.

فیزیولوژی میل جنسی در زنان: نقش هورمون‌ها، روان، روابط و نورولوژی

میل جنسی یک پدیده پیچیده و چندوجهی است که تحت تأثیر عوامل بیولوژیکی، روان‌شناختی، اجتماعی و فرهنگی قرار دارد. در سطح فیزیولوژیک، سیستم اعصاب مرکزی، به‌ویژه نواحی لیمبیک و قشر مغز، نقش کلیدی در پردازش محرک‌های جنسی و تولید میل دارند. نوروترانسمیترهایی مانند دوپامین (که تسهیل‌کننده است) و سروتونین (که بازدارنده است) نقش مهمی در تنظیم میل جنسی ایفا می‌کنند. هورمون‌ها، به ویژه آندروژن‌ها (مانند تستوسترون) و استروژن‌ها، تأثیر قابل توجهی بر میل جنسی دارند، هرچند مکانیسم دقیق آن‌ها کاملاً مشخص نیست. تستوسترون، حتی در غلظت‌های پایین در زنان، به‌عنوان یک پیش‌نیاز برای میل جنسی کافی در نظر گرفته می‌شود و بر گیرنده‌های آندروژنی در مغز و بافت‌های محیطی تأثیر می‌گذارد. استروژن نیز از طریق تأثیر بر جریان خون به بافت‌های تناسلی و روان‌کنندگی واژن، به‌طور غیرمستقیم بر میل جنسی اثر می‌گذارد.

عوامل روان‌شناختی شامل وضعیت عاطفی (افسردگی، اضطراب)، عزت نفس، تصویر بدنی، و تجارب گذشته نقش حیاتی دارند. عوامل بین‌فردی و رابطه‌ای، از جمله کیفیت رابطه با شریک جنسی، ارتباط عاطفی، رضایت از رابطه و الگوهای جنسی، به‌شدت بر میل جنسی تأثیر می‌گذارند. در نهایت، عوامل نورولوژیک، مانند آسیب‌های نخاعی یا بیماری‌های مزمن عصبی، می‌توانند مسیرهای عصبی دخیل در میل جنسی را مختل کنند.

اپیدمیولوژی: شیوع و روند سنی، تأثیر یائسگی، مصرف دارو و سبک زندگی

شیوع HSDD در جمعیت زنان بسیار متغیر است، اما تخمین زده می‌شود که بین ۸ تا ۴۰ درصد از زنان در مقاطع مختلف زندگی خود آن را تجربه کنند. این تفاوت در شیوع به دلیل تعاریف متفاوت، ابزارهای اندازه‌گیری و جمعیت‌های مورد مطالعه است. روند سنی نشان می‌دهد که شیوع HSDD با افزایش سن، به ویژه در دوران پیش‌یائسگی و یائسگی، افزایش می‌یابد. یائسگی با تغییرات هورمونی گسترده‌ای همراه است، از جمله کاهش سطح استروژن و تستوسترون، که می‌تواند به‌طور مستقیم و غیرمستقیم بر میل جنسی تأثیر بگذارد.

مصرف دارو یکی از عوامل مهم در اپیدمیولوژی HSDD است. برخی داروها، به‌ویژه داروهای ضدافسردگی مهارکننده بازجذب سروتونین انتخابی (SSRIs)، داروهای ضدبارداری خوراکی (OCPs)، و برخی داروهای کاهنده فشار خون، می‌توانند به عنوان عوارض جانبی خود باعث کاهش میل جنسی شوند. سبک زندگی نیز نقش دارد؛ عواملی مانند استرس مزمن، کمبود خواب، رژیم غذایی نامناسب، مصرف الکل و سیگار کشیدن می‌توانند بر میل جنسی تأثیر منفی بگذارند.

علل کاهش لیبیدو

علل کاهش میل جنسی پیچیده و چندعاملی هستند و اغلب شامل ترکیبی از عوامل بیولوژژیکی، روان‌شناختی و اجتماعی-فرهنگی می‌شوند:

هورمونی

• یائسگی و گذار به یائسگی: کاهش شدید استروژن و تستوسترون در دوران یائسگی می‌تواند منجر به خشکی واژن، دیسپارونیا (درد حین مقاربت)، و به‌طور مستقیم کاهش میل جنسی شود.

• تستوسترون: هرچند نقش دقیق آن در میل جنسی زنان هنوز به‌طور کامل درک نشده است، کاهش سطح تستوسترون ممکن است در برخی زنان با کاهش میل جنسی همراه باشد.

• استروژن: کاهش استروژن، به‌ویژه در دوران یائسگی و پس از آن، می‌تواند با آتروفی ولوواژینال و دیسپارونیا، به‌طور غیرمستقیم بر میل جنسی تأثیر بگذارد.

• پرولاکتین: افزایش سطح پرولاکتین (هیپرپرولاکتینمی) می‌تواند هورمون‌های جنسی را سرکوب کرده و منجر به کاهش میل جنسی شود. این وضعیت ممکن است ناشی از آدنوم هیپوفیز، مصرف برخی داروها، یا بیماری‌های زمینه‌ای باشد.

• اختلالات تیروئید: کم‌کاری و پرکاری تیروئید می‌توانند بر میل جنسی تأثیر بگذارند.

روان‌پزشکی

• افسردگی و اضطراب: این اختلالات روانی اغلب با کاهش میل جنسی همراه هستند. خود بیماری و همچنین داروهای مورد استفاده برای درمان آن‌ها (به ویژه SSRIs) می‌توانند میل جنسی را کاهش دهند.

• اختلال استرس پس از سانحه (PTSD): تجربیات تروماتیک می‌توانند به‌طور قابل توجهی بر عملکرد جنسی و میل جنسی تأثیر بگذارند.

• اختلالات رابطه‌ای: تعارضات حل نشده، عدم صمیمیت عاطفی، و نارضایتی از رابطه با شریک جنسی از عوامل مهم روان‌شناختی موثر بر میل جنسی هستند.

• تصویر بدنی ضعیف و عزت نفس پایین: نارضایتی از ظاهر خود می‌تواند مانعی برای میل و فعالیت جنسی باشد.

دارویی

• مهارکننده‌های بازجذب سروتونین انتخابی (SSRIs): این داروها، که به‌طور گسترده برای افسردگی و اضطراب تجویز می‌شوند، شایع‌ترین علت دارویی کاهش میل جنسی هستند.

• داروهای ضدبارداری خوراکی (OCPs): برخی مطالعات نشان داده‌اند که OCPs ممکن است با افزایش گلوبولین متصل‌شونده به هورمون جنسی (SHBG) و کاهش تستوسترون آزاد، بر میل جنسی تأثیر بگذارند.

• داروهای ضد فشار خون: برخی از این داروها، مانند بتا بلاکرها و دیورتیک‌ها، می‌توانند میل جنسی را کاهش دهند.

• داروهای ضد روان‌پریشی و برخی داروهای ضد تشنج.

نورولوژیک و بیماری‌های مزمن

• آسیب‌های نخاعی و بیماری‌های عصبی: بیماری‌هایی مانند مولتیپل اسکلروزیس، پارکینسون و نوروپاتی می‌توانند مسیرهای عصبی دخیل در میل جنسی را تحت تأثیر قرار دهند.

• بیماری‌های مزمن: بیماری‌هایی مانند دیابت، بیماری‌های قلبی-عروقی، نارسایی کلیه و سرطان می‌توانند با خستگی، درد، و کاهش کلی سلامت جسمانی، بر میل جنسی تأثیر بگذارند.

• درد مزمن و دیسپارونیا: درد مزمن، به‌ویژه در ناحیه لگن، می‌تواند مانعی جدی برای فعالیت جنسی باشد.

عوامل فرهنگی، جسمانی، و بین‌فردی

• فرهنگی و اجتماعی: باورها، هنجارها، و تابوهای فرهنگی پیرامون جنسیت و تمایلات جنسی می‌توانند بر بیان و تجربه میل جنسی تأثیر بگذارند.

• جسمانی: چاقی، جراحی‌های لگنی، و بیماری‌های زنان (مانند اندومتریوز یا سندرم تخمدان پلی‌کیستیک) می‌توانند بر میل جنسی اثرگذار باشند.

• بین‌فردی: عدم رضایت از رابطه، مشکلات ارتباطی با شریک جنسی، و خشونت خانگی می‌توانند از عوامل مهم کاهش میل جنسی باشند.

تشخیص بالینی: مصاحبه، ابزارهای سنجش معتبر

تشخیص HSDD یک فرآیند جامع است که شامل تاریخچه دقیق، معاینه فیزیکی و استفاده از ابزارهای سنجش معتبر می‌شود.

• مصاحبه بالینی: اساسی‌ترین گام در تشخیص است. پزشک باید در مورد تاریخچه جنسی، سلامت عمومی، سابقه بیماری‌ها، مصرف داروها، وضعیت روانی (از جمله افسردگی و اضطراب)، کیفیت رابطه، و عوامل استرس‌زا سؤال کند. مهم است که پزشک محیطی امن و بدون قضاوت فراهم کند تا بیمار بتواند به‌راحتی در مورد نگرانی‌های جنسی خود صحبت کند. سؤالات باید شامل توصیف میل جنسی فعلی، مقایسه با گذشته، دفعات خیال‌پردازی جنسی، وجود پریشانی ناشی از این کاهش میل، و تأثیر آن بر روابط باشد.

• ابزارهای سنجش معتبر: برای ارزیابی کمی میل جنسی و پریشانی مرتبط با آن، از پرسشنامه‌های استاندارد و معتبر استفاده می‌شود.

  • شاخص عملکرد جنسی زنان (Female Sexual Function Index, FSFI): یک پرسشنامه چندبعدی است که میل جنسی، برانگیختگی، روان‌کنندگی، ارگاسم، رضایت و درد را ارزیابی می‌کند.

  • مقیاس پریشانی میل جنسی (Decreased Sexual Desire Screener, DSDS): ابزاری کوتاه است که به‌طور خاص برای تشخیص HSDD و پریشانی ناشی از آن طراحی شده است.

  • پرسشنامه HSDD (HSDD Screener): این پرسشنامه نیز ابزاری برای غربالگری و ارزیابی اولیه HSDD است.

  • شاخص پریشانی جنسی زنان (Female Sexual Distress Scale-Revised, FSDS-R): این ابزار صرفاً به ارزیابی پریشانی مرتبط با اختلال عملکرد جنسی می‌پردازد که جزء ضروری تشخیص HSDD است.

درمان‌های مبتنی بر شواهد

رویکرد درمانی HSDD باید جامع و چندوجهی باشد و عوامل دخیل در هر فرد را در نظر بگیرد.

غیر دارویی

• درمان شناختی-رفتاری (CBT): این رویکرد به شناسایی و تغییر الگوهای فکری منفی و باورهای ناکارآمد در مورد جنسیت و میل جنسی می‌پردازد. همچنین می‌تواند به بهبود مهارت‌های ارتباطی و مقابله با اضطراب و افسردگی کمک کند.

• مشاوره جنسی (Sex Therapy): یک رویکرد تخصصی است که به افراد یا زوجین کمک می‌کند تا مشکلات جنسی خود را درک کرده و راهکارهای عملی برای بهبود عملکرد جنسی و رضایت جنسی بیابند. این مشاوره می‌تواند شامل آموزش‌های جنسی، تمرین‌های ارتباطی، و تکنیک‌های خاص برای افزایش میل و برانگیختگی باشد.

• تمرین‌های ذهن‌آگاهی (Mindfulness-Based Interventions): آموزش ذهن‌آگاهی می‌تواند به افزایش آگاهی و حضور در لحظه، کاهش استرس، و بهبود ارتباط با بدن و احساسات جنسی کمک کند.

• درمان‌های زوجی: در مواردی که مشکلات رابطه‌ای نقش مهمی ایفا می‌کنند، مشاوره زوجی می‌تواند به بهبود ارتباط، صمیمیت، و درک متقابل بین شرکا کمک کند.

دارویی

تایید دو داروی فلیبانسرین و برملانوتاید توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) نشان‌دهنده پیشرفت در درمان‌های دارویی HSDD است.

• فلیبانسرین (Flibanserin): این دارو (Addyi) یک آگونیست/آنتاگونیست سروتونین است که بر گیرنده‌های 5-HT1A و 5-HT2A در مغز اثر می‌گذارد و اعتقاد بر این است که تعادل نوروترانسمیترها را (افزایش دوپامین و نوراپی‌نفرین و کاهش سروتونین) به نفع افزایش میل جنسی تغییر می‌دهد. فلیبانسرین برای استفاده در زنان پیش از یائسگی مبتلا به HSDD تأیید شده است و باید روزانه یک بار و قبل از خواب مصرف شود. عوارض جانبی شایع شامل سرگیجه، تهوع، و خستگی هستند و مصرف آن با الکل ممنوع است.

• برملانوتاید (Bremelanotide): این دارو (Vyleesi) یک آگونیست گیرنده ملانوکورتین-۴ است که از طریق سیستم اعصاب مرکزی عمل می‌کند. برملانوتاید به صورت تزریق زیرجلدی قبل از فعالیت جنسی مصرف می‌شود و برای زنان پیش از یائسگی مبتلا به HSDD تأیید شده است. مکانیسم دقیق آن شامل فعال‌سازی مسیرهای مغزی مرتبط با میل جنسی است. عوارض جانبی شامل تهوع، برافروختگی، و سردرد هستند.

• تستوسترون تراپی (Off-label): هرچند هیچ فرمولاسیون تستوسترون برای زنان به‌طور رسمی توسط FDA تأیید نشده است، برخی دستورالعمل‌های بالینی (مانند ISSWSH) مصرف تستوسترون با دوز پایین را در زنان یائسه مبتلا به HSDD که به سایر درمان‌ها پاسخ نداده‌اند، تحت نظر پزشک توصیه می‌کنند. مکانیسم عمل شامل اثر مستقیم تستوسترون بر مغز و بافت‌های جنسی است. باید به عوارض جانبی احتمالی مانند هیرسوتیسم (افزایش موهای زائد)، آکنه، و تغییرات صدا توجه شود. مصرف آن در زنان پیش از یائسگی یا در مواردی که عامل اصلی HSDD عوامل غیرهورمونی است، توصیه نمی‌شود.

• هورمون‌درمانی یائسگی (MHT): در زنان یائسه، هورمون‌درمانی سیستمیک با استروژن می‌تواند به بهبود علائم واژینال و کاهش دیسپارونیا کمک کند که به‌طور غیرمستقیم بر میل جنسی اثر می‌گذارد. اضافه کردن پروژسترون (در صورت داشتن رحم) ضروری است. برای علائم شدید واژینال، استروژن واژینال موضعی نیز مؤثر است.

نقش تست‌های آزمایشگاهی و پروتکل‌های بررسی هورمونی

تست‌های آزمایشگاهی معمولاً برای تشخیص روتین HSDD توصیه نمی‌شوند، مگر اینکه شواهد بالینی حاکی از وجود یک علت هورمونی زمینه‌ای باشد.

• سطح تستوسترون: اندازه‌گیری تستوسترون کل و آزاد تنها در صورتی توصیه می‌شود که پزشک به کمبود آندروژن شک داشته باشد (مثلاً در نارسایی آدرنال یا هیپوفیز). سطوح تستوسترون در زنان به طور طبیعی پایین است و همبستگی مستقیمی بین سطح تستوسترون و میل جنسی در همه زنان وجود ندارد.

• FSH و LH: در ارزیابی وضعیت یائسگی یا اختلالات تخمدانی ممکن است اندازه‌گیری شوند.

• پرولاکتین: در صورت وجود گالاکتوره (ترشح شیر از پستان) یا سایر علائم مرتبط با هیپرپرولاکتینمی، اندازه‌گیری پرولاکتین ضروری است.

• هورمون‌های تیروئید (TSH): برای رد یا تأیید اختلالات تیروئید که می‌توانند بر میل جنسی تأثیر بگذارند.

• قند خون و لیپیدها: در صورت شک به دیابت یا بیماری‌های متابولیک.

پروتکل بررسی هورمونی باید بر اساس شرح حال و معاینه بالینی دقیق هدایت شود و از آزمایش‌های غیرضروری پرهیز شود.

تمایز HSDD با سایر اختلالات جنسی زنان

تمایز HSDD از سایر اختلالات عملکرد جنسی زنان حیاتی است، زیرا رویکردهای درمانی ممکن است متفاوت باشند.

• اختلال برانگیختگی جنسی زنان (Female Sexual Arousal Disorder): در این اختلال، مشکل اصلی در دستیابی یا حفظ برانگیختگی جنسی کافی است، در حالی که میل جنسی ممکن است وجود داشته باشد.

• اختلال ارگاسم زنان (Female Orgasmic Disorder): در این اختلال، میل و برانگیختگی وجود دارد، اما فرد در دستیابی به ارگاسم مشکل دارد.

• اختلال درد جنسی-لگنی/نفوذی (Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder): این اختلال با درد مداوم یا راجعه در حین مقاربت یا تلاش برای نفوذ مشخص می‌شود که به‌طور ثانویه می‌تواند منجر به کاهش میل جنسی شود.

• کاهش میل جنسی ثانویه: در برخی موارد، کاهش میل جنسی ممکن است نتیجه یک وضعیت پزشکی زمینه‌ای یا مصرف دارو باشد و نه یک HSDD اولیه.

تشخیص افتراقی دقیق نیاز به مصاحبه جامع و درک تمامی ابعاد عملکرد جنسی و سلامت کلی بیمار دارد.

جمع‌بندی و توصیه‌های درمانی مبتنی بر شواهد (Evidence-based Practice)

کاهش میل جنسی (HSDD) یک معضل شایع و پیچیده در سلامت زنان است که تأثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی، سلامت روان، و روابط زناشویی آن‌ها دارد. رویکرد به HSDD باید جامع، فردمحور، و مبتنی بر شواهد باشد و تمامی ابعاد بیولوژیکی، روان‌شناختی، و اجتماعی را در نظر بگیرد.

توصیه‌های درمانی مبتنی بر شواهد:

1. ارزیابی جامع: اولین گام شامل یک تاریخچه پزشکی و جنسی دقیق، بررسی وضعیت روان‌شناختی (افسردگی، اضطراب)، معاینه فیزیکی کامل، و استفاده از ابزارهای غربالگری معتبر مانند FSFI یا DSDS است. (دستورالعمل‌های ISSWSH، ACOG).

2. رفع علل زمینه‌ای: در صورت شناسایی علل هورمونی (مانند هیپرپرولاکتینمی یا اختلالات تیروئید)، دارویی (مانند SSRIs که می‌توانند در صورت امکان تغییر یا دوزشان تنظیم شود)، یا بیماری‌های مزمن، باید آن‌ها را مدیریت کرد.

3. درمان‌های غیردارویی:

   • مشاوره جنسی و زوج‌درمانی: در خط اول درمان قرار دارند و برای بهبود مهارت‌های ارتباطی، کاهش اضطراب عملکرد، و رفع مشکلات رابطه‌ای مؤثرند.

   • درمان شناختی-رفتاری (CBT) و ذهن‌آگاهی: برای تغییر الگوهای فکری منفی و بهبود ارتباط با بدن توصیه می‌شوند.

4. درمان‌های دارویی (با در نظر گرفتن وضعیت یائسگی):

   • برای زنان پیش از یائسگی:

     • فلیبانسرین: در زنانی که به درمان‌های غیردارویی پاسخ نداده‌اند و HSDD اولیه دارند، می‌تواند مدنظر قرار گیرد. باید بیماران را در مورد عوارض جانبی و تداخلات دارویی (به ویژه با الکل) آگاه کرد.

     • برملانوتاید: گزینه‌ای برای زنانی که به تزریق زیرجلدی تمایل دارند و نیاز به درمان فوری قبل از فعالیت جنسی دارند.

   • برای زنان یائسه:

     • هورمون‌درمانی یائسگی (MHT): در صورت وجود علائم واژینال (مانند خشکی و دیسپارونیا) به منظور بهبود سلامت جنسی کلی توصیه می‌شود.

     • تستوسترون تراپی (Off-label): در برخی زنان یائسه که به درمان‌های دیگر پاسخ نمی‌دهند و علت HSDD به کمبود تستوسترون نسبت داده می‌شود، می‌توان با احتیاط و نظارت دقیق بر عوارض جانبی، تستوسترون با دوز پایین را مدنظر قرار داد (با توجه به دستورالعمل‌های ISSWSH و NAMS).

5. تست‌های آزمایشگاهی: تنها در صورتی که شواهد بالینی قوی برای یک علت هورمونی وجود داشته باشد، انجام آزمایش‌های هورمونی (مانند تستوسترون، پرولاکتین، TSH) توصیه‌می‌شود.

در نهایت، مدیریت HSDD نیازمند همکاری بین‌رشته‌ای شامل متخصصان زنان، روان‌پزشکان، سکس‌تراپیست‌ها و پزشکان عمومی است. هدف نهایی، نه تنها بهبود میل جنسی، بلکه افزایش رضایت کلی فرد از زندگی جنسی و کیفیت زندگی اوست.