در این مقاله من فرهاد عمادی متخصص مغز و اعصاب و علاقمند به آموزش علوم اعصاب به زبان ساده به یکی از درمانهای بسیار خوب در این جیطه به اسم CBT پرداخته ام. بنا داشتم این نوشتار را بصورت یک کتابچه منتشر کنم اما در نهایت ترجیح دادم برای سهولت دسترسی علاقمندان به این حوزه آن را بصورت رایگان در وبسایتم منتشر کنم. امیدوارم که مورد استفاده قرار گیرد.
درمان شناختی-رفتاری (CBT): راهنمای جامع آموزشی
درمان شناختی-رفتاری (Cognitive Behavioral Therapy – CBT) یکی از مهم‌ترین و اثربخش‌ترین روش‌های روان‌درمانی است که روی نقش افکار در شکل‌دهی احساسات و رفتارها تمرکز می‌کند. این روش درمانی در دهه ۱۹۶۰ میلادی توسط روان‌شناس مشهور، دکتر آرون ت. بک، برای نخستین بار معرفی شد. بک مشاهده کرد که بیماران افسرده غالباً افکار خودکاری (افکار فوری و ناخواسته) دارند که معانی غلط یا منفی درباره خود، دنیا و آینده می‌دهند. او با به چالش کشیدن و اصلاح این افکار، موفق به بهبود خلق و رفتار مراجعان شد.
دکتر آرون بک پدر درمان شناختی-رفتاری در سال 2021 چشم از جهان فرو بست
همزمان، دکتر آلبرت الیس نیز درمان عقلانی-هیجانی-رفتاری (REBT) را در دهه ۱۹۵۰ میلادی توسعه داد که بر باورهای غیرمنطقی تمرکز دارد و مدل ABC (رویداد فعال‌کننده – باورها – پیامدها) را معرفی کرده است. بدین ترتیب، CBT ساختاریافته و غنی از فنون شناختی و رفتاری شکل گرفت. بیش از ۲۰۰۰ مطالعه علمی نشان داده است که CBT در درمان تعداد زیادی از اختلالات روانی مانند افسردگی، اضطراب، اختلالات خوردن و سوءمصرف مواد بسیار مؤثر است. همچنین کاربردهای آن به‌عنوان روش کمکی در اختلالات مزمن پیچیده‌تر (مانند اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنی) و حتی برخی مشکلات جسمی (مثل سندرم روده تحریک‌پذیر، بی‌خوابی یا میگرن) گسترش یافته است. در این کتاب، ضمن تشریح مبانی نظری و تکنیک‌های کلیدی CBT، کاربردهای آن در انواع اختلالات و گروه‌های سنی مختلف بررسی خواهد شد و مثال‌های عملی همراه با تمرینات خودیاری ارائه می‌شود.
مبانی نظری CBT و مفاهیم کلیدی
رویکرد CBT بر پایه‌ی مدل ساده‌ای از رابطه سه‌جانبه بین شناخت (افکار)، احساسات و رفتارها بنا شده است. به عبارت دیگر، نحوه‌ی تفکر ما در مورد یک موقعیت، تعیین‌کننده‌ی احساسات و واکنش‌های رفتاری ماست. این مدل سه سطح شناختی را تشخیص می‌دهد: (1) افکار خودکار (Automatic Thoughts)، (2) خطاهای شناختی (Cognitive Distortions) و (3) باورها یا طرحواره‌های زیربنایی (Underlying Beliefs/Schemas).
افکار کوتاه و فوری هستند که بلافاصله پس از یک موقعیت شکل می‌گیرند
خطاهای شناختی الگوهای فکری غیرمنطقی و اغراق‌آمیزی هستند که برداشت فرد را از واقعیت تغییر می‌دهند
طرحواره‌ها ساختارهای ذهنی عمیق‌تری هستند که بر مبنای تجربیات زندگی شکل گرفته و روش پردازش اطلاعات فرد را تعیین می‌کنند.
خلاصه مباحث و تمرین
خلاصه: در CBT، افکار خودکار، خطاهای شناختی و باورهای زیربنایی به‌عنوان سطوح مختلف شناختی در نظر گرفته می‌شوند. تغییر افکار منفی و بازسازی باورهای غیرمنطقی، به تغییر احساسات و رفتار منجر می‌شود. درمان CBT ساختاری منظم دارد و مراجع در طول جلسات با تمرین‌های مشخصی درگیر می‌شود.
تمرین: یک موقعیت روزمره را یادداشت کنید (مثلاً مصاحبه شغلی یا یک تعارض ساده) و افکار خودکار منفی که به ذهن‌تان رسیده‌اند را بنویسید. سپس از خود بپرسید: «چه شواهدی وجود دارد که این فکر درست باشد؟ چه شواهدی وجود دارد که آن را رد کند؟» سعی کنید یک فکر جایگزین منطقی‌تر برای آن بیابید. این تمرین به شما کمک می‌کند خطاهای شناختی خود را شناسایی و اصلاح کنید.
ارزیابی مراجع و فرمول‌بندی شناختی
مصاحبه‌ی ابتدایی CBT: در جلسه نخست، درمانگر با مراجع مصاحبه‌ای ساختاریافته یا نیمه‌ساختاریافته انجام می‌دهد تا تاریخچه‌ی مشکل، نشانه‌ها و زمینه‌های آن را به‌دست آورد. در این گفتگو سوالاتی مانند «چه چیزی شما را به اینجا کشانده؟»، «چه زمانی علائم شما شروع شد؟» و «چه عواملی باعث تشدید یا کاهش علائم می‌شوند؟» پرسیده می‌شود. هدف این است که تصویر کلی از مشکل و اهداف درمان مشخص گردد.
فرمول‌بندی شناختی: بر اساس اطلاعات مصاحبه، درمانگر یک فرمول‌بندی شناختی برای مشکل مراجع تهیه می‌کند. فرمول‌بندی معمولا با استفاده از مدل پنج‌وجهی انجام می‌شود: ابتدا «وضعیتی» (موقعیت محرک) که منجر به یک فکر یا احساس خاص می‌شود، مشخص می‌شود؛ سپس افکار خودکار مرتبط با آن وضعیت (آنچه مراجع به خود می‌گوید)؛ و سپس احساسات (مانند اضطراب، خشم یا افسردگی)، واکنش‌های فیزیولوژیک (تپش قلب، عرق کردن و غیره) و رفتارهای بعدی (مثلاً اجتناب یا رفتار اجباری) بررسی می‌شوند. این مدل پنج‌مرحله‌ای نشان می‌دهد چگونه یک موقعیت مشخص می‌تواند زنجیره‌ای از افکار، احساسات و رفتارهای خاص را به‌وجود آورد. در کنار آن، مدل ABC آلبرت الیس نیز در فرمول‌بندی کاربرد دارد: در این مدل، A به «رویداد فعال‌کننده»، B به «باورها (برداشت‌های فرد از آن رویداد)» و C به «پیامدها» (احساسات و واکنش‌های رفتاری ناشی از آن باورها) اشاره دارد. برای مثال، رویدادی مانند «یک نفر در دانشگاه از من انتقاد کرد» (A) ممکن است باعث شکل‌گیری باوری مثل «من آدم ناکافی هستم» (B) شود که در نتیجه احساس شرمندگی و رفتار کناره‌گیری (C) را به دنبال دارد.
ترکیب مصاحبه و فرمول‌بندی، چارچوب درمان را مشخص می‌کند؛ درمانگر اهداف اولیه را همراه مراجع تعیین می‌کند و تمام جلسات و مداخلات بعدی را بر اساس این فرمول‌بندی پیش می‌برد. به این ترتیب، مراجع از ابتدا در فرایند درمان مشارکت داشته و مدل شناختی مربوط به مشکلش را درک می‌کند. برای مثال، در هر جلسه از مراجع پرسیده می‌شود که چگونه تمرین‌های خانگی را انجام داده و آیا الگوی فکری خاصی در خاطراتش مشاهده می‌کند یا نه. در نهایت، درمانگر این فرمول‌بندی را با بیمار بازبینی کرده و در صورت لزوم آن را تنظیم می‌کند.
فنون و تکنیک‌های شناختی
در CBT، تکنیک‌های شناختی اصلی به شناسایی و تغییر الگوهای فکری منفی متمرکز هستند. مهم‌ترین این فنون عبارت‌اند از:
بازسازی شناختی: فرایندی است که در آن درمانگر به مراجع کمک می‌کند افکار منفی خود را شناسایی کند و از طریق بررسی شواهد، افکاری منطقی‌تر و متعادل‌تر جایگزین سازد. برای مثال، اگر مراجع فکر کند «من شکست‌خورده‌ام»، درمانگر با پرسش‌های سقراطی و شواهد آموزشی نشان می‌دهد که این فکر چقدر دقیق است و چه برداشت‌های جایگزینی وجود دارد.
آزمون باورها: مراجع افکار یا باورهای کلیدی خود را «به دادگاه شواهد» می‌برد و با نوشتن دلایل موافق و مخالف آن‌ها، اعتبارشان را می‌سنجد. در این روش، ممکن است مراجع فرض کند برای مثال «اگر مورد تمسخر قرار گرفتم، همه مرا مسخره می‌کنند»، سپس یادداشت می‌کند شواهد مقابل و موافق چنین برداشتی چیست. این فرایند معمولاً به اصلاح باورهای نادرست کمک می‌کند.
گفت‌وگوی سقراطی: درمانگر با پرسش‌های باز و هدایت‌شده مراجع را تشویق می‌کند که درباره افکار خود تفکر انتقادی داشته باشد. در این تکنیک، درمانگر به جای القای پاسخ، از مراجع می‌پرسد «چه شواهدی برای درست بودن این فکر دارید؟»، «ممکن است جنبه‌های دیگری هم برای این موقعیت وجود داشته باشد؟». هدف این است که مراجع خودبه‌خود به بررسی و اصلاح افکارش بپردازد. (به‌عنوان مثال، وقتی مراجع می‌گوید «همه من را تحقیر می‌کنند»، درمانگر می‌تواند سؤال کند «آیا قطعاً همه اینطور فکر می‌کنند؟ آیا شواهدی برای اثبات عکس آن داریم؟».) راهنمایی‌های سقراطی در جهات مختلف، به پرورش بینش مراجع درونی کمک می‌کند.
ثبت افکار و احساسات: یکی از ابزارهای رایج، استفاده از دفترچه ثبت افکار (Thought Record) یا فرم‌های خودیاری است. مراجع یادداشت می‌کند چه موقعیتی پیش آمده، چه افکار و احساساتی داشته و در نهایت نتیجه‌گیری‌اش چیست. این کار باعث می‌شود الگوهای فکری بارز شود و درمانگر بتواند روی آن‌ها کار کند.
مشاهده‌سازی (مراقبه شناختی): گاهی مراجع تشویق می‌شود که بدون قضاوت به افکارش توجه کند و آن‌ها را صرفاً نظاره‌گر باشد. این کار به برخی افراد کمک می‌کند فاصله‌ای امن نسبت به افکار ایجاد کنند و کمتر تحت تأثیر آن‌ها قرار گیرند.
خلاصه فصل و تمرین
خلاصه: درمان شناختی-رفتاری فنونی مانند بازسازی شناختی، گفت‌وگوی سقراطی و آزمون باورها را برای تغییر افکار منفی به کار می‌گیرد. مراجع با شناسایی افکار غیرمنطقی خود و بررسی منطقی شواهد، می‌تواند الگوهای فکری خود را اصلاح کند. تمرین‌های ثبت افکار و سخن‌گفتن در مورد آن‌ها در جلسات به درونی‌سازی این مهارت‌ها کمک می‌کند.
تمرین: یک روزنامه‌نگاری کوتاه روزانه از افکار منفی و خودکار خود تهیه کنید. برای هر فکر منفی که ثبت می‌کنید، شواهد موافق و مخالفی بنویسید. سپس نتیجه بگیرید که آیا فکر اصلی قابل قبول است یا باید جایگزین شود. این تمرین را حداقل یک هفته انجام دهید و تأثیر آن را بر حال و احساساتتان بررسی کنید.
فنون رفتاری
فن‌های رفتاری در CBT بر تغییر فعالیت‌ها و انجام تجربیات عملی متمرکزند تا خلق و رفتار مراجع بهبود یابد. از این دسته فنون می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
فعال‌سازی رفتاری: در درمان افسردگی، به مراجع کمک می‌شود که فعالیت‌های لذتبخش یا معنادار را در برنامه روزانه‌اش بگنجاند. برای مثال، برنامه‌ریزی ورزش منظم، فعالیت‌های اجتماعی یا یادگیری مهارت جدید. این کار باعث افزایش مواجهه با پاداش‌های محیطی شده و بی‌حالی افسردگی را کاهش می‌دهد. (مطالعات نشان می‌دهد افزودن تدریجی فعالیت‌های مثبت در زندگی، خلق افسرده را بهبود می‌بخشد.)
مواجهه (Exposure): عمدتاً در درمان اضطراب و فوبیا کاربرد دارد. در این روش، مراجع به‌تدریج در معرض محرک اضطراب‌زا قرار می‌گیرد تا حساسیتش نسبت به آن کاهش یابد. برای مثال، فردی که از ارتفاع می‌ترسد، قدم اول ممکن است نگاه کردن به فیلم بلندی باشد، سپس قدم‌زدن روی نردبان کوتاه، و گام‌به‌گام قرار گرفتن در موقعیت‌های واقعی‌تر ارتفاع. مطالعات نشان داده مواجهه تدریجی (درمانی که طی آن به تدریج فرد به محرک اضطراب نزدیک می‌شود) اضطراب را کاهش می‌دهد. برای اختلال وسواسی-اجباری (OCD) نیز مواجهه همراه با پیشگیری از انجام رفتارهای اجباری (ERP) کاربردی است.
تجارب رفتاری: این روش شامل انجام یک تجربه واقعی است که فرضیه‌ای را تست می‌کند. برای مثال، اگر مراجع فوبیای اجتماعی دارد و فکر می‌کند «اگر به مهمانی بروم همه من را قضاوت می‌کنند»، یک تجربه رفتاری می‌تواند حضور در یک جمع کوچک و توجه به واکنش دیگران باشد. پس از تجربه، مراجع و درمانگر نتایج را بررسی می‌کنند تا باورها اصلاح شود.
مهارت‌آموزی و تمرینات خاص: گاهی مهارت‌هایی مانند تمرین مهارت‌های اجتماعی، نقش‌آفرینی یا آموزش حل مسئله در کارگاه‌های ویژه یا حین جلسات ارائه می‌شود. مثالاً برای فردی که اجتماعی بودن دشوار است، با شبیه‌سازی موقعیت‌های اجتماعی و تمرین پاسخ‌دهی به تدریج توانایی‌هایش تقویت می‌شود.
برنامه‌ریزی فعالیت‌ها: تنظیم یک تقویم یا برنامه‌ریزی دقیق برای روز یا هفته‌ی پیش رو (شامل کار و اوقات فراغت) یکی از روش‌های ساده و مؤثر CBT است. این روش به نظم‌دهی رفتار، ایجاد تعهد و فرصت بیشتر برای کار روی فعالیت‌های درمانی کمک می‌کند.
خلاصه فصل و تمرین
خلاصه: فنون رفتاری CBT شامل افزودن فعالیت‌های مثبت برای افسرده‌ها، مواجهه تدریجی با محرک‌های ترس‌زا، انجام تجربیات عملی برای آزمودن فرض‌ها و آموزش مهارت‌های جدید است. این روش‌ها به‌طور عملی خلق و رفتار مراجع را تغییر می‌دهند تا بهبودی پایدارتری حاصل شود.
تمرین: یک برنامه فعالیت هفتگی برای خود تنظیم کنید. در هر روز چند فعالیت کوتاه (۵-۱۵ دقیقه) بنویسید که برایتان لذتبخش یا معنادار است (مثلاً قدم‌زدن، گوش دادن به موسیقی مورد علاقه، تماس با دوست، مطالعه یک مقاله جذاب). سعی کنید این برنامه را انجام دهید و تغییر خلق خود را دنبال کنید. همچنین در صورتی که ترسی را تجربه می‌کنید (مثلاً ترس از آسانسور)، یک مواجهه کوچک برای آن تنظیم کنید (برای مثال تنها وارد آسانسور شدن چند طبقه) و سپس احساسات و نتیجه را یادداشت کنید.
کاربرد CBT در اختلالات خاص
طیفی از اختلالات روانی وجود دارد که درمان شناختی-رفتاری در آن‌ها تأثیر قابل توجهی دارد. در زیر به کاربردهای کلیدی CBT در برخی اختلالات اشاره می‌کنیم:
افسردگی: درمان CBT در افسردگی تلاش می‌کند مثلث شناختی بک (نگاه منفی به خود، دنیا و آینده) را اصلاح کند. درمانگر افکار خودکار منفی (مثل «من شکست‌خورده‌ام» یا «زندگی بی‌معنی است») را شناسایی کرده و با مراجع کار می‌کند تا آن‌ها را به چالش بکشد. علاوه بر آن، فعال‌سازی رفتاری نیز در این اختلال استفاده می‌شود تا مراجع مجدداً به فعالیت‌هایی بپردازد که قبلاً لذتبخش بوده‌اند. به‌عنوان مثال، بازیابی عادت‌های روزانه مطلوب می‌تواند نشانه‌های افسردگی را کاهش دهد. تحقیقات نشان می‌دهند ترکیب CBT با دارودرمانی در موارد افسردگی شدید نتایج بهتری دارد.
اختلالات اضطرابی: در اختلال اضطراب فراگیر (GAD) درمانگر بر مهارت‌های مدیریت استرس و اصلاح افکار ناشی از نگرانی تمرکز می‌کند. در اختلال هراس (پانیک)، مواجهه کنترل‌شده با تحریک‌های جسمانی (مثلاً دویدن در جا برای ایجاد تپش قلب و سپس کاهش آن) به کاهش حملات پانیک کمک می‌کند. در اختلال اضطراب اجتماعی، CBT شامل مواجهه تدریجی با موقعیت‌های اجتماعی و اصلاح باور «همه من را قضاوت می‌کنند» است. در فوبیاها (ترس از حیوانات، بلندی، تاریکی و…) از مواجهه درمانی تدریجی استفاده می‌شود که در آن فرد در امنیت به تدریج در معرض شیء یا موقعیت ترسناک قرار می‌گیرد.
اختلال وسواسی-اجباری (OCD): در این اختلال درمان اصلی CBT، مواجهه با عامل وسواس به همراه پیشگیری از انجام رفتار اجباری (ERP) است. به این صورت که مراجع به‌تدریج با موقعیتی روبه‌رو می‌شود که وسواس او را تحریک می‌کند، اما اجازه نمی‌دهد رفتار اجباری را انجام دهد. مثالاً فردی که وسواس شستن دست دارد ممکن است دستکش بپوشد و دستشویی کند بدون اینکه دست‌هایش را بشوید. این کار باعث کاهش تدریجی اضطراب وسواس می‌شود.
اختلال استرس پس از سانحه (PTSD): مطابق دستورالعمل‌های درمانی (مثل NICE)، CBT متمرکز بر تروما برای PTSD توصیه می‌شود. این روش معمولاً شامل پردازش شناختی (کار روی باورهای مرتبط با حادثه)، مواجهه یادآوری خاطرات تروماتیک در یک محیط کنترل‌شده، و تغییر معانی مرتبط با آن خاطرات می‌شود. برای مثال، مراجعه‌کننده ممکن است خاطره حادثه را با جزئیات بازگو کند و درمانگر به بررسی باورهایی مانند «مسبب حادثه تقصیر من است» بپردازد. مراجع می‌آموزد که عواطف و واکنش‌های ناشی از آن را مدیریت کند و از چرخه اجتناب یادآوری خاطرات خارج شود.
اختلالات خوردن: در اختلالاتی مانند بولیمیا (پرخوری عصبی) و پرخوری با جبران (BED)، CBT تاثیر زیادی دارد. به گزارش NICE، درمانهای رفتاری مثل حمایت تغذیه‌ای و در مرحله بعد CBT ارائه می‌شود. مراجع تشویق می‌شود عادات غذایی منظم (سه وعده غذا در روز) را اتخاذ کند و افکار و احساسات مشکلساز درباره وزن و غذا را با حمایت درمانگر بررسی و اصلاح نماید. برای مثال، متخصص ممکن است به مراجع کمک کند افکاری مانند «اگر یک وعده غذا را نخورم کنترل خود را از دست می‌دهم» را شناسایی و چالش کند.
اعتیاد و سوءمصرف مواد: CBT در این حوزه بر شناسایی محرک‌های مصرف (افراد، مکان‌ها یا حالات احساسی که تمایل به مصرف را برمی‌انگیزند) و یادگیری مهارت‌های مقابله‌ای بدون مواد (مثلاً مدیریت تنش، استفاده از فعالیت‌های جایگزین) تمرکز دارد. بیماران در CBT آموزش می‌بینند چگونه با خواسته‌های مصرف مبارزه کنند و تفکر خود را در مورد مصرف مواد اصلاح کنند. تحقیقات نشان داده که CBT به‌عنوان یک روش مستقل یا در ترکیب با سایر درمان‌ها می‌تواند مصرف مواد را کاهش داده و پیشگیری از بازگشت را بهبود دهد.
خلاصه فصل و تمرین
خلاصه: درمان شناختی-رفتاری در اختلالات مختلف از فنون ترکیبی شناختی و رفتاری استفاده می‌کند. به‌عنوان مثال در افسردگی با فعال‌سازی رفتاری و اصلاح افکار منفی، در اضطراب با مواجهه تدریجی و اصلاح باورهای ترس‌آور، و در PTSD با تمرکز بر پردازش شناختی رویدادهای تروماتیک عمل می‌کند. روش‌های درمانی CBT متناسب با ویژگی‌های هر اختلال سازگار می‌شوند.
تمرین: یک اختلال یا مشکل خاص را انتخاب کنید (مثلاً اضطراب اجتماعی). سعی کنید یک برنامه درمان مجازی برای آن بنویسید. مشخص کنید برای حل مشکل از چه روش‌های شناختی (مثلاً ثبت افکار، گفت‌وگوی سقراطی) و چه روش‌های رفتاری (مثلاً فعالیت برنامه‌ریزی شده یا مواجهه) استفاده خواهید کرد. این تمرین به شما کمک می‌کند ساختار مداخله CBT را بهتر درک کنید.
CBT برای گروه‌های خاص
CBT قابلیت انطباق با گروه‌های سنی و ویژگی‌های مختلف را دارد. به‌طور کلی مطالعات نشان داده‌اند که این روش در کودکان، نوجوانان، بزرگسالان، زوج‌ها و خانواده‌ها کاربرد دارد. در ادامه به نکات مهم در تطبیق CBT برای گروه‌های خاص اشاره می‌کنیم:
کودکان: در کار با کودکان، زبان روان‌تر و ساده‌تری به کار می‌رود. از فعالیت‌های بازی‌مانند، داستان‌سرایی و تصویرسازی‌های خلاق برای توضیح مفاهیم CBT استفاده می‌شود. والدین و معلمان ممکن است در جلسات شرکت داده شوند تا در تقویت مهارت‌ها و تمرین‌ها در خانه نقش داشته باشند. برای مثال، کودکی که دچار اضطراب جدایی است، ممکن است یک بازی تخیلی راجع به «جای امن» تصور کند یا همراه والدین تمرین رفتن تدریجی به مهد را انجام دهد.
نوجوانان: در این گروه، علاوه بر تکنیک‌های شناختی-رفتاری پایه، بر موضوع هویت‌یابی، استقلال‌جویی و مهارت‌های اجتماعی تأکید می‌شود. نوجوانان معمولاً به‌سمت روش‌های خلاقانه و تعاملی گرایش دارند؛ برای مثال می‌توانند فعالیت‌های خانگی را در قالب اپلیکیشن موبایل ثبت کنند یا در کارگاه‌های گروهی شرکت نمایند. ملاحظات فرهنگی و گروه همسالان نیز در طراحی مداخلات مهم است.
سالمندان: در سالمندان ممکن است کاهش حافظه یا شیوع افت ذهنی وجود داشته باشد، بنابراین جلسات ممکن است کوتاه‌تر شده و مفاهیم ساده‌تر شود. تمرین‌های درمانی به شکل ملموس (مثلاً یادداشت‌برداری بزرگ یا استفاده از لیست ساده) ارائه می‌شوند. علاوه بر آن، برای سالمندان مشکلاتی مانند تنهایی یا روبه‌رو شدن با تغییرات زندگی (بازنشستگی، از دست دادن عزیزان) اهمیت دارد و درمانگر به این مسائل توجه می‌کند. تمرکز بر حفظ حداکثر استقلال و مهارت‌های مقابله‌ای در مواجهه با چالش‌های دوران کهنسالی نیز در اولویت است.
خلاصه فصل و تمرین
خلاصه: CBT را می‌توان برای گروه‌های مختلف سنی و فرهنگی تطبیق داد. در کودکان تمرکز روی بازی و مشارکت والدین، در نوجوانان روی استقلال و موضوعات هویتی و در سالمندان روی حافظه و مهارت‌های مقابله‌ای مربوط به پیری است. کلید موفقیت در انطباق CBT، سازگاری زبان و شیوه‌های آموزش با ویژگی‌های هر گروه است.
تمرین: نقش یک درمانگر CBT را در نظر بگیرید که قرار است برای یک نوجوان ۱۶ ساله با اختلال اضطرابی اجتماعی برنامه‌ریزی کند. با توجه به علایق نوجوان (مثلاً بازی‌های ویدئویی، فعالیت‌های ورزشی یا هنری) و مسائل خودش (مثل ترس از سخنرانی)، چند تمرین شناختی و رفتاری مناسب طراحی کنید. مثال‌هایی از تکالیف خانگی، پرسش‌های سقراطی یا مواجهه‌های کوتاه برنامه‌ریزی‌شده بنویسید.
خطاهای شناختی رایج و نحوه اصلاح آن‌ها
همان‌طور که ذکر شد، شناخت و اصلاح خطاهای شناختی در CBT اهمیت ویژه‌ای دارد. در این بخش برخی از رایج‌ترین خطاهای شناختی معرفی می‌شوند و به روش اصلاح آن‌ها اشاره می‌کنیم.
تفکر دوقطبی (همه یا هیچ): دیدن همه‌چیز در قالب دو دسته‌ی کاملاً متضاد (مثلاً خوب/بد) و نادیده گرفتن حالت‌های میانی.
تعمیم افراطی: استنباط کلی‌نگر از یک مورد خاص. مثلاً «اگر در یک امتحان یک نمره کم گرفتم، پس هیچ کاری در زندگی بلد نیستم».
گزینش نکات منفی: تمرکز بی‌دلیل روی جنبه‌های منفی یک رویداد و چشم‌پوشی از جنبه‌های مثبت. برای مثال، پس از گرفتن کامنت مثبت و منفی درباره‌ی یک پروژه، فقط نکته منفی را به خاطر سپردن.
خواندن ذهن: فرض کردن اینکه می‌دانیم دیگران چه فکری می‌کنند یا چه نیتی دارند. مثلاً «می‌دانم همکارم مرا تحسین نمی‌کند» بدون اینکه اظهار نظری از طرف او بشنویم.
پیشگویی فاجعه: انتظار وقوع بدترین سناریوها بدون توجه به احتمالات شانس. مثلاً «اگر دیر به قرار برسم، دیگران مرا تحقیر خواهند کرد و زندگی‌ام خراب می‌شود».
استدلال احساسی: اتکا بر احساسات فعلی به‌عنوان معیاری برای حقیقت. مثلاً «احساس خوبی ندارم پس حتما همه چیز بد است». در این خطا، درمانگر از مراجع می‌خواهد شواهد عینی را بررسی کند تا احساساتشان را محک بزند.
جملات «باید/نباید»: ایجاد قواعد سختگیرانه و غیرقابل انعطاف درباره خود یا دیگران. به‌عنوان مثال، گفتن «من باید همیشه عاقل و بدون خطا باشم» یا «دیگران نباید مرا ناامید کنند»؛ که باعث احساس گناه و سرزنش مداوم می‌شود.
شخصی‌سازی: نسبت دادن همه اتفاقات منفی به خود. مثلاً در یک تعارض، «این اختلاف قطعاً تقصیر من بود».
اصلاح خطاها: در CBT از بازسازی شناختی و تمرین‌های عملی برای اصلاح این خطاها استفاده می‌شود. درمانگر با استفاده از پرسش‌های راهنمایی‌کننده (مصاحبه سقراطی) و تحلیل شواهد، مراجع را راهنمایی می‌کند که افکار خود را بسنجند و دلایلی که آن‌ها را نقض می‌کنند، بیابند. به این ترتیب، مراجع یاد می‌گیرد افکار نادرست را مانند یک فرضیه درمانده بررسی کند و در صورت لزوم آن را به یک فکر منطقی‌تر تغییر دهد. به‌عنوان مثال، اگر فکر «من انسان ناکافی‌ای هستم» باعث افسردگی شده است، درمانگر با مراجع دربارهٔ شواهد موافق و مخالف این فکر صحبت می‌کند و می‌کوشد باور «من در شرایط مختلف توانمندی‌های واقعی دارم» را جایگزین سازد.
خلاصه فصل و تمرین
خلاصه: خطاهای شناختی الگوهای فکری نادرستی هستند که در اختلالات روانی شایع‌اند. درمان شناختی-رفتاری با تکنیک‌هایی مانند بازسازی شناختی و پرسش‌های سقراطی، به مراجع کمک می‌کند این افکار را بررسی و اصلاح کند. در اصلاح خطاها، نگاه نقادانه و مبتنی بر شواهد به افکار، جایگزین تلقی خودکار منفی می‌شود.
تمرین: یک یا دو خطای شناختی از موارد بالا را انتخاب کنید. مثلاً اگر معمولاً تفکر دوقطبی دارید (مثلاً «همیشه یا شکست می‌خورم یا پیروز می‌شوم»)، در یک دفترچه یادداشت کنید در کدام موقعیت‌ها چنین فکری به ذهن‌تان رسیده است. سپس برای آن موقعیت‌ها، یک تصویر واقعی‌تر از طیف خاکستری میان دو سر «همه یا هیچ» پیدا کنید. این کار را یک هفته ادامه دهید و تغییر تفکر خود را ثبت کنید.
تکالیف خانگی و ابزارهای خودیاری
یکی از اصول مهم CBT، انجام تمرین‌های خانگی توسط مراجع بین جلسات است. این تکالیف باعث می‌شوند مراجع آموخته‌های جلسه را در زندگی واقعی به کار گیرد و پیشرفت درمان تسریع شود. درمانگر در پایان هر جلسه تمرین یا فرم خودیاری مشخصی به مراجع می‌دهد. نمونه‌هایی از تکالیف خانگی عبارت‌اند از:
ثبت خودآگاهی فکری: مراجع یادداشت می‌کند در طول روز چه موقعیت‌هایی باعث بروز افکار منفی شده و واکنش‌های احساسی او چه بوده است. سپس می‌آموزد شواهد موافق و مخالف آن افکار را بررسی کند. مثلاً در گزارش می‌نویسد: «امروز در محل کار یک همکار کم‌حرف بود. فکر کردم حتما از دست من ناراحت است، احساس اضطراب کردم». سپس دلیل فکر خود را با در نظر گرفتن شواهد (مثلاً اینکه چرا ممکن است همکارش خسته یا غرق در افکار دیگری باشد) ارزیابی می‌کند.
فعالیت‌های لذتبخش و برنامه‌ریزی رفتاری: مراجع فهرستی از فعالیت‌های مثبت (مثل پیاده‌روی، تماس با دوست، آشپزی یا تماشای فیلم مورد علاقه) تهیه می‌کند و آن‌ها را در برنامه هفتگی خود می‌گنجاند. سپس اثر آن‌ها بر خلق‌وخوی خود را ثبت می‌کند. برای مثال، هر روز یادداشت می‌کند پس از انجام یک فعالیت لذتبخش چقدر احساس بهتری داشته است.
مواجهه و تجربیات رفتاری: درمانگر قدم‌به‌قدم مواجهه‌هایی برای ترس‌ها یا موقعیت‌های اضطراب‌زا طراحی می‌کند. مراجع گزارش می‌دهد چه اتفاقی افتاده و احساسش چگونه تغییر کرده است. مثلاً فردی که ترس از سخنرانی دارد ممکن است ابتدا متن صحبت خود را بنویسد، سپس جلوی آینه تمرین کند و در نهایت یک مکالمه کوتاه در جمع دوستان داشته باشد. نتایج هر مرحله ثبت می‌شود.
چک‌لیست‌ها و فرم‌ها: درمانگر فرم‌های آماده (Worksheets) را در اختیار مراجع قرار می‌دهد. این فرم‌ها مانند گزارش افکار، برگه فعالیت‌های روزانه یا چک‌لیست اضطراب برای ثبت اطلاعات خاص طراحی شده‌اند. استفاده منظم از این فرم‌ها، الگوهای فکری و رفتاری مراجع را قابل مشاهده می‌کند و به ایجاد نظم در پیشرفت درمان کمک می‌کند.
به‌عنوان مثال، فرض کنید علی ۳۰ساله پس از یک تجربه ناموفق کاری احساس ناکامی می‌کند و فکر «هرگز در کاری موفق نمی‌شوم» به سراغش می‌آید. تکلیف خانگی او ممکن است این باشد که این هفته هر روز جمله «من در فعالیت‌های زیر توانایی دارم» را روی دفترش بنویسد و هر بار که آن فکر منفی تکرار شد، سه نمونه از موفقیت‌های کوچکش را یادداشت کند. سپس در جلسه بعد، او باید اثر این تمرین بر احساس خود را با درمانگر در میان بگذارد.
خلاصه فصل و تمرین
خلاصه: در CBT، مشارکت فعال مراجع از طریق تکالیف خانگی حیاتی است. تمرین‌هایی مانند ثبت افکار روزانه و فعالیت‌های برنامه‌ریزی‌شده به انتقال درمان به زندگی واقعی کمک می‌کنند. فرم‌های خودیاری (مانند دفترچه ثبت خودآگاهی) ابزارهای کلیدی برای تمرین مهارت‌ها هستند.
تمرین: یک تکلیف خانگی ساده برای خود ایجاد کنید. مثلاً اگر در یک هفته خبرگزاری خبری دید که فکر «همه چیز بد پیش می‌رود» را در شما شکل داد، در دفترچه بنویسید هر شب قبل از خواب آن اتفاقات مثبت روز را لیست کنید (حتی جزئی). این کار به شما کمک می‌کند شواهد مثبت بیشتری برای تجربه‌های خود ببینید. نتیجه‌ی تغییر احساس خود را پس از یک هفته بنویسید.
ارزیابی پیشرفت درمان و پایان‌دهی
در طول دوره درمان CBT، مراجع و درمانگر پیشرفت را مرتب می‌سنجند. ارزیابی می‌تواند شامل مصاحبه بالینی، پرسشنامه‌های میزان علائم (مانند PHQ-9 برای افسردگی یا GAD-7 برای اضطراب) و مرور تکالیف خانگی باشد. درمانگر از ابزارهای سنجش برای پیگیری تغییرات علائم روانی و تطابق هدف‌ها با نیاز مراجع استفاده می‌کند.
پایان‌دهی درمان در CBT به صورت برنامه‌ریزی‌شده و تدریجی انجام می‌شود. در جلسات پایانی، درمانگر و مراجع با هم مرور می‌کنند که چگونه تکنیک‌های آموخته شده در موقعیت‌های مختلف اجرا شده و تا چه حد علائم کاهش یافته است. پیشگیری از عود یکی از اهداف مهم پایان‌دهی است؛ به این معنی که مراجع یاد می‌گیرد مهارت‌ها را برای استفاده مستقل در آینده به کار بگیرد. برای مثال، راهبردهای مقابله‌جویی آموخته شده، مراحل ترک قضیه یا روش تنظیم برنامه‌های اضطراری در صورت بازگشت علائم بازبینی می‌شوند. در برخی موارد جلسات «تقویت‌کننده» (booster) نیز بعد از پایان اصلی برنامه‌ریزی می‌شود تا درمانگر دوباره بررسی کند وضعیت مراجع در روزمره چگونه است. بدین ترتیب، پایان درمان فرصتی است برای جمعبندی دستاوردها، تمرین مهارت‌های باقی‌مانده و اطمینان از توانایی مراجع در ادامه مسیر خوددرمانی.
ملاحظات اخلاقی و محدودیت‌های CBT
در اجرای درمان شناختی-رفتاری، پیروی از اصول اخلاقی بنیادین ضروری است. درمانگر باید محرمانگی مراجع را کاملاً حفظ کند و به حقوق او احترام بگذارد. فراهم کردن رضایت آگاهانه (آگاه ساختن مراجع از روش‌ها و اهداف درمان) و پایبندی به استانداردهای حرفه‌ای (مانند داشتن آموزش مناسب در CBT) از الزامات دیگر است. درمانگر باید از قضاوت سریع خودداری کند و فضایی حمایتی و همدلانه فراهم کند تا مراجع احساس امنیت داشته باشد. همچنین لازم است توانایی و محدودیت‌های خود را بشناسد و در صورت نیاز برای اختلالات پیچیده‌تر (مثلاً بیماری‌های روانی شدید) با متخصصان دیگر (روان‌پزشک، روان‌شناس بالینی) همکاری کند.
با وجود شواهد گسترده مبنی بر اثربخشی CBT، این رویکرد محدودیت‌هایی نیز دارد. برای مثال، برخی پژوهش‌ها اشاره می‌کنند که CBT عمدتاً بر مشکلات فعلی تمرکز می‌کند و ممکن است زمینه‌های عمیق‌تر (مانند تعارضات کودکی یا مسائل ساختار شخصیتی) را به طور کامل پوشش ندهد. همچنین اجرای CBT نیازمند مشارکت فعال مراجع است؛ افرادی که انگیزه یا توانایی کافی برای تمرین در منزل را ندارند ممکن است موفقیت کمتری تجربه کنند. افراد با مشکلات شناختی شدید (مثلاً دمانس پیشرفته) ممکن است نتوانند از تمرین‌های کلامی این درمان بهره‌مند شوند. علاوه بر این، در برخی موارد، اگر حمایت اجتماعی مراجع محدود باشد، تغییرات مهارت‌های فردی به تنهایی کافی نخواهد بود. در نتیجه، مراجعینی که شرایط پیچیده یا بدون پشتوانه دارند، ممکن است به مداخلات تکمیلی (مثل درمان خانواده یا حمایت اجتماعی) نیاز پیدا کنند. با این همه، تا زمان برنامه‌ریزی پایان درمان لازم است درمانگر مطمئن شود که مراجع مهارت‌های کلیدی را آموخته و برای ادامه خوددرمانی مجهز است.
واژه‌نامه
افکار خودکار: افکاری که به‌صورت ناگهانی و بدون تلاش آگاهانه پدیدار می‌شوند و بلافاصله با رویدادها مرتبط می‌گردند. این افکار قالباً کوتاه هستند و مستقیماً بر احساسات و رفتار تأثیر می‌گذارند. مثلاً در موقعیت‌های اضطرابی، ممکن است افکاری مانند «من شکست خواهم خورد» به‌سرعت شکل بگیرد.
خطاهای شناختی: الگوهای تفکر غیرمنطقی و اغراق‌آمیز که باعث تفسیر نادرست از واقعیت می‌شوند (مثل تفکر دوقطبی یا پیشگویی فاجعه). شناخت این خطاها اولین گام در اصلاح آن‌هاست.
طرحواره (باور هسته‌ای): ساختار ذهنی عمیقی است که باورهای بنیادی درباره خود، دیگران یا جهان را شامل می‌شود. طرحواره‌ها معمولاً انعطاف‌ناپذیر و کلی هستند (مثل باور «من شکست‌خورده‌ام»). این باورها تجربه‌های قبلی زندگی را سازمان‌دهی می‌کنند و افکار خودکار را شکل می‌دهند.
بازسازی شناختی (Cognitive Restructuring): روشی در CBT که در آن با تحلیل شواهد، افکار غیرمنطقی جایگزین افکار واقع‌گرایانه یا منطقی‌تر می‌شوند. به عبارت دیگر، به مراجع کمک می‌شود طرز تفکر خود را مانند یک فرضیه علمی بررسی کند و در صورت لزوم، آن را تغییر دهد.
مصاحبه CBT: گفتگوی آغازین درمان که هدف آن جمع‌آوری تاریخچه علائم، بررسی علل بالقوه و شناسایی الگوهای شناختی و رفتاری است.
مدل پنج‌وجهی CBT: ابزاری برای فرمول‌بندی که شامل پنج قسمت است: وضعیتی که محرک فکری است، افکار خودکار مراجع، احساسات جسمی و عاطفی همراه، واکنش‌های فیزیولوژیک (مانند ضربان قلب یا تنفس)، و رفتارهای بعدی مراجع. این مدل نشان می‌دهد چگونه یک رویداد باعث توالی خاصی از افکار و واکنش‌ها می‌شود.
گفت‌وگوی سقراطی: تکنیک مشاوره‌ای که در آن درمانگر با پرسش‌های باز، مراجع را به بررسی شواهد و تفکر انتقادی درباره افکارش ترغیب می‌کند. هدف از این روش این است که مراجع خود به نتیجه‌گیری منطقی برسد، نه اینکه درمانگر پاسخ را تحمیل کند.
تجربه رفتاری: تمرینی هستند که در آن مراجع فرضیه‌های خودش (مثلاً «من در جمع ضعیف عمل می‌کنم») را به‌صورت عملی آزمایش می‌کند (مثل صحبت در یک گروه کوچک) و سپس نتیجه را با درمانگر بررسی می‌کند.
فعال‌سازی رفتاری: مداخله‌ای که مراجع را به انجام فعالیت‌های سازنده و لذتبخش تشویق می‌کند تا رفتارهای مثبت جایگزین حالات افسردگی شوند. این روش با ایجاد تماس بیشتر با پاداش‌های محیطی، خلق افسرده را بهبود می‌بخشد.
پایان‌دهی درمان: فرایند برنامه‌ریزی‌شده برای خاتمه جلسات درمان که شامل مرور دستاوردها، مرور مهارت‌های آموخته و آماده‌سازی مراجع برای کنترل آینده علائم (پیشگیری از عود) است. در این مرحله، درمانگر مطمئن می‌شود مراجع بتواند آموخته‌های CBT را مستقلانه به کار گیرد.
منابع
Chand SP, Kuckel DP, Huecker MR. Cognitive Behavior Therapy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Jan 2025–【1†】.
Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy. The History of Cognitive Behavior Therapy. Beck Institute Website【7†】.
Cherry K. What Is Rational Emotive Behavior Therapy (REBT)? Verywell Mind, Updated January 12, 2024【10†】.
PositivePsychology.com. CBT Explained: An Overview & Summary of CBT (Incl. History), Updated April 2025【20†】.
Center for Deployment Psychology. Socratic Dialogue. CDP Website【28†】.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Post-traumatic stress disorder: PTSD; Recommendations (NG116, 2018)【35†】.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Eating disorders: recognition and treatment (NG69, 2020) – Bulimia nervosa treatment section【42†】.