سردرد: یک راهنمای جامع برای درک، تشخیص و درمان

سردرد یکی از شایع‌ترین شکایت‌های انسانی است که درجات مختلفی از درد و ناراحتی را شامل می‌شود. درک علل، انواع و رویکردهای درمانی سردرد می‌تواند به افراد در مدیریت مؤثرتر این بیماری کمک کند. این مقاله جامع، با استفاده از اطلاعات موجود در منابع پزشکی، به بررسی دقیق سردرد برای مخاطبان عمومی می‌پردازد.

انتقال و تعدیل درد مرتبط با سردرد

سردرد در نتیجه فعال‌سازی ساختارهای حساس به درد داخل جمجمه ایجاد می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که بخش‌هایی از مغز، رگ‌های خونی و پرده‌های پوشاننده مغز و نخاع (مننژ) به درد حساس هستند. ساختارهای حساس به درد خارج از حفره جمجمه نیز شامل شریان‌های کاروتید خارجی و شاخه‌های آن، عضلات پوست سر و گردن، پوست و اعصاب جلدی، اعصاب گردنی و ریشه‌های عصبی، مخاط سینوس‌ها و دندان‌ها می‌شوند. اعصاب جمجمه‌ای V، VII، IX و X، علاوه بر اعصاب/ریشه‌های عصبی ستون فقرات گردنی، درد را از این ساختارها منتقل می‌کنند.

ضربه، التهاب، کشش، فشار، نفوذ بدخیم و سایر اختلالات در ساختارهای حساس به درد منجر به سردرد می‌شوند. درد از ساختارهای سطحی معمولاً به صورت موضعی ارجاع می‌شود، در حالی که ضایعات عمیق‌تر ممکن است درد را به صورت نامشخصی منتقل کنند. برای مثال، یک سینوس ماگزیلاری چرکی باعث درد روی سینوس درگیر می‌شود، در حالی که در داخل حفره جمجمه، سیگنال‌های درد عمدتاً از طریق تقسیم اول عصب سه‌قلو (CN V) به سیستم عصبی مرکزی (CNS) می‌رسند.

طبقه‌بندی سردردها

انجمن بین‌المللی سردرد (IHS) در سال 1988 یک طبقه‌بندی دقیق برای سردردها معرفی کرد که آخرین بازنگری آن در سال 2018 به عنوان "طبقه‌بندی بین‌المللی اختلالات سردرد، ویرایش سوم (ICHD-3)" شناخته می‌شود. این طبقه‌بندی شامل چهار بخش اصلی است:

• سردردهای اولیه: سردردی که در غیاب یک بیماری زمینه‌ای ایجاد می‌شود.
• سردردهای ثانویه: سردردی که نشانه‌ای از یک بیماری زمینه‌ای است که ساختارهای حساس به درد را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
• نوروپاتی‌های دردناک جمجمه‌ای، سایر دردهای صورت و سایر سردردها.
• ضمیمه: شامل معیارهای تحقیقاتی برای چندین اختلال است که هنوز به اندازه کافی تأیید نشده‌اند.

سردردهای اولیه

سردردهای اولیه، در غیاب بیماری زمینه‌ای ساختاری، بروز می‌کنند. مهم‌ترین آن‌ها عبارتند از:

میگرن

میگرن یک اختلال عصبی شایع است که با سردردهای شدید و علائم همراه مشخص می‌شود. این بیماری از واژه یونانی "همیکرانیوس" به معنای "نیمه سر" گرفته شده است، که به یک‌طرفه بودن درد در حدود ۶۰-۷۵٪ بیماران اشاره دارد.

• مراحل حمله میگرنی: میگرن می‌تواند تا چهار مرحله داشته باشد: فاز پرودرومال (پیش‌درآمدی)، اورا، فاز سردرد و پسا-دروم.
  • فاز پرودرومال: معمولاً ۱ تا ۲ ساعت قبل از شروع سردرد رخ می‌دهد و شامل خستگی، اختلال شناختی خفیف، تحریک‌پذیری، درد گردن، حساسیت به نور و صدا، تاری دید و خمیازه و تشنگی زیاد می‌شود.
  • اورا میگرنی: در حدود یک سوم بیماران میگرنی رخ می‌دهد. شایع‌ترین علامت اورا پدیده‌های بینایی است (۸۰٪ بیماران). این علائم به آرامی در طول چند دقیقه توسعه یافته و در عرض ۶۰ دقیقه برطرف می‌شوند و اغلب همزمان با شروع سردرد است. اورا می‌تواند شامل دیدن نورهای چشمک‌زن یا خطوط موج‌دار (اسکوتوم‌های درخشان) باشد. اورای حسی، اورای زبانی و ضعف حرکتی (در میگرن همی‌پلژیک) نیز از انواع اورا هستند.
  • فاز سردرد: درد میگرن معمولاً متوسط تا شدید، یک‌طرفه و ضربان‌دار است که با فعالیت‌های فیزیکی روزمره تشدید می‌شود. بیماران به نور، صدا، بو و لمس حساسیت بیش از حد دارند. تهوع، استفراغ و درد گردن نیز شایع هستند. بدون درمان، فاز سردرد میگرنی معمولاً ۴ تا ۷۲ ساعت طول می‌کشد.
  • پسا-دروم (Postdrome): پس از برطرف شدن سردرد، بسیاری از بیماران تا ۲۴ ساعت علائم میگرن را تجربه می‌کنند که شامل خستگی، اختلال شناختی خفیف، تغییر خلق‌وخو، ضعف عمومی، سرگیجه، خشکی گردن و حساسیت به نور و صدا می‌شود.
• شیوع و علل: میگرن در زنان شایع‌تر است (۱۸٪ زنان در مقابل ۶٪ مردان). عوامل ژنتیکی در بروز میگرن نقش دارند. استرس عاطفی، نوسانات هورمونی، از دست دادن وعده‌های غذایی، عوامل آب‌وهوایی، اختلالات خواب، بوها، محرک‌های بینایی خاص، الکل، تنش عضلانی و ورزش از جمله محرک‌های شایع میگرن هستند.
• پاتوفیزیولوژی: میگرن در درجه اول به دلیل اختلال عملکرد مغز در نظر گرفته می‌شود، شاید با اثرات عروقی ثانویه. "افسردگی گسترده قشری" (CSD) بستر الکتروفیزیولوژیک اورا میگرنی در نظر گرفته می‌شود. سیستم تریژمینوسرویکال سیستم آناتومیک اصلی است که حمله میگرنی را شامل می‌شود. مغز میگرنی واکنش‌های بیش از حد به محرک‌های حسی دارد که به حساسیت به درد، نور، صدا و بو در میگرن مرتبط است.
• تشخیص و درمان: تشخیص میگرن عمدتاً بالینی است و بیشتر بیماران به آزمایش‌های تشخیصی روتین نیاز ندارند.
  • درمان علامتی (حاد): داروهای مسکن ساده (مانند آسپرین، استامینوفن، ناپروکسن، ایبوپروفن) و داروهای اختصاصی میگرن مانند تریپتان‌ها و مشتقات ارگوت استفاده می‌شوند. ضد تهوع نیز ممکن است لازم باشد.
  • درمان پیشگیرانه (پروفیلاکسی): زمانی که حملات میگرن به صورت هفتگی یا چندین بار در ماه رخ می‌دهند، درمان پیشگیرانه مناسب است. داروهایی مانند بتا-بلاکرها (مثل پروپرانولول)، مسدودکننده‌های کانال کلسیم (مثل وراپامیل)، داروهای ضد افسردگی (مثل آمی‌تریپتیلین) و ضد تشنج‌ها (مثل توپیرامات، دیوالپروکس) به عنوان درمان‌های خط اول توصیه می‌شوند. اخیراً درمان‌های هدفمند پپتید مرتبط با ژن کلسیتونین (CGRP) با اثربخشی و ایمنی بالا معرفی شده‌اند.
  • مدیریت میگرن قاعدگی: در زنان، نوسانات هورمونی می‌تواند بر میگرن تأثیر بگذارد. مدیریت شامل ثبت خاطرات سردرد و قاعدگی، استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) یا تریپتان‌ها در دوره پری‌منسترال (پیرامون قاعدگی) و در برخی موارد، تثبیت سطح استروژن است.

سردرد تنشی (Tension-type Headache)

سردرد تنشی شایع‌ترین نوع سردرد اولیه است و اغلب با احساس فشار یا بستن یک باند محکم دور سر توصیف می‌شود. این سردرد معمولاً دو طرفه، خفیف تا متوسط است و با فعالیت‌های فیزیکی روزمره تشدید نمی‌شود. تهوع یا استفراغ ندارد و حساسیت به نور و صدا کمتر شایع است.

• پاتوفیزیولوژی: مکانیسم دقیق آن به طور کامل شناخته نشده است، اما احتمالاً شامل یک مکانیسم مرکزی پیچیده با تعامل بین ورودی‌های میوفاشیال محیطی و حساسیت‌زدایی نورون‌های درد در هسته تریژمینال و شاخ پشتی نخاعی است.
• درمان: برای سردردهای خفیف تا متوسط، مسکن‌های ساده مانند استامینوفن یا NSAIDs کافی هستند. آمی‌تریپتیلین به عنوان مؤثرترین داروی پیشگیرانه شناخته شده است. تکنیک‌های مدیریت استرس و ریلکسیشن نیز می‌توانند مفید باشند.

سردردهای اتونومیک تریژمینال (Trigeminal Autonomic Cephalalgias - TACs)

این گروه شامل سردردهای خوشه‌ای، همیکرانیای پاروکسیسمیک (PH)، حملات سردرد نورالژی‌فرم کوتاه‌مدت یک‌طرفه (SUNCT/SUNA) و همیکرانیای مداوم (HC) می‌شود.

• سردرد خوشه‌ای (Cluster Headache):
  • ویژگی‌ها: این سردرد یکی از دردناک‌ترین سردردهای عودکننده است. درد به صورت یک‌طرفه و شدید است و تقریباً همیشه در همان سمت سر باقی می‌ماند. اغلب با علائم اتونومیک (خودکار) مانند گرفتگی بینی، آبریزش بینی، اشک‌ریزش و قرمزی چشم در همان سمت درد همراه است. بیماران در طول حمله بی‌قرار هستند و ترجیح می‌دهند قدم بزنند یا بنشینند. این حملات معمولاً در طول شب و ۱ تا ۲ ساعت پس از به خواب رفتن رخ می‌دهند.
  • شیوع و پاتوفیزیولوژی: در مردان سه برابر شایع‌تر از زنان است. پاتوفیزیولوژی آن به طور کامل شناخته نشده است، اما شواهد نشان می‌دهند که اختلال عملکرد هیپوتالاموس در آن نقش دارد.
  • درمان: درمان علامتی شامل اکسیژن درمانی ۱۰۰٪ با جریان بالا (۱۰ تا ۱۵ لیتر در دقیقه) و تزریق زیرپوستی سوماتریپتان است. درمان پیشگیرانه شامل کورتیکواستروئیدها برای مدت کوتاه و داروهایی مانند وراپامیل (یک مسدودکننده کانال کلسیم) و لیتیوم برای درمان طولانی‌مدت است.
• همیکرانیای پاروکسیسمیک (PH): حملات درد شدید، کوتاه‌مدت و یک‌طرفه با ویژگی‌های اتونومیک (مانند اشک‌ریزش، میوزیس) که کاملاً به ایندومتاسین پاسخ می‌دهد.
• SUNCT/SUNA: حملات درد شدید، کوتاه‌مدت (چند ثانیه تا چند دقیقه) و یک‌طرفه که با اشک‌ریزش شدید و قرمزی چشم در سمت درد همراه است. لاموتریژین و توپیرامات در درمان آن مؤثر بوده‌اند.
• همیکرانیای مداوم (HC): سردرد یک‌طرفه مداوم با شدت متوسط که با تشدیدهای دردناک نقطه‌ای همراه است. این سردرد نیز کاملاً به ایندومتاسین پاسخ می‌دهد.

سایر سردردهای اولیه

• سردرد ناشی از سرفه (Primary Cough Headache): سردردی با شروع ناگهانی که با مانورهای والسالوا (مانند سرفه، عطسه، خنده) تشدید می‌شود. معمولاً دو طرفه، انفجاری و کوتاه‌مدت است. ایندومتاسین درمان انتخابی است.
• سردرد ناشی از فعالیت بدنی (Primary Exercise Headache): سردرد ضربان‌دار دوطرفه که با فعالیت بدنی طولانی‌مدت تشدید می‌شود. پرهیز از فعالیت بیش از حد و استفاده از ایندومتاسین قبل از ورزش می‌تواند کمک‌کننده باشد.
• سردرد مرتبط با فعالیت جنسی (Primary Headache Associated With Sexual Activity): سردردی که با هیجان جنسی یا ارگاسم رخ می‌دهد. ایندومتاسین یا تریپتان‌ها قبل از فعالیت جنسی مؤثر هستند.
• سردرد رعدآسا (Primary Thunderclap Headache): سردرد شدید که در کمتر از یک دقیقه به اوج شدت خود می‌رسد. اگرچه بسیاری از علل جدی می‌توانند باعث این سردرد شوند، اگر هیچ علت زمینه‌ای یافت نشود، به آن "سردرد رعدآسای اولیه" گفته می‌شود.
• سردرد ناشی از محرک سرما (Cold-Stimulus Headache): سردرد عمومی که پس از قرار گرفتن در معرض محرک سرد (مانند هوای سرد، بستنی) ایجاد می‌شود.
• سردرد با درد تیز و خنجری (Primary Stabbing Headache): دردهای کوتاه، بسیار تیز و خنجری که بدون هشدار در هر نقطه‌ای از سر رخ می‌دهند. معمولاً نیاز به درمان ندارند، اما در صورت حملات مکرر، ایندومتاسین مؤثر است.
• سردرد نومولار (Nummular Headache): درد موضعی در یک ناحیه کوچک، ثابت، گرد یا بیضی شکل در سر (۱ تا ۶ سانتی‌متر).
• سردرد هیپنیک (Hypnic Headache): حملات سردرد که منحصراً در طول خواب رخ می‌دهند، معمولاً بین ۲ تا ۴ صبح. کافئین قبل از خواب، لیتیوم و ایندومتاسین می‌توانند مفید باشند.
• سردرد روزانه جدید و مداوم (New Daily Persistent Headache - NDPH): سردرد روزانه و بدون توقف از زمان شروع یا مدت کوتاهی پس از آن (حداکثر در ۲۴ ساعت). درمان آن چالش‌برانگیز است.

سردردهای ثانویه

سردردهای ثانویه ناشی از یک بیماری زمینه‌ای هستند و تشخیص و درمان علت اصلی برای مدیریت سردرد ضروری است. در اینجا به برخی از مهم‌ترین علل سردردهای ثانویه اشاره می‌شود:

• ضایعات داخل جمجمه‌ای (تومورها): تومورها می‌توانند با کشش یا فشار بر وریدها، سینوس‌های وریدی، شریان‌ها، اعصاب جمجمه‌ای و احتمالاً با ایجاد التهاب در اطراف ساختارهای حساس به درد، باعث سردرد شوند. سردرد در بیماران مبتلا به تومورهای مغزی در ۵۰٪ تا ۷۰٪ موارد تخمین زده شده است. سردرد پیش‌رونده (افزایش شدت، فرکانس و مدت زمان) می‌تواند به دلیل بدتر شدن اِدِم مغزی و هیدروسفالی باشد.

• افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) و هیدروسفالی: ضایعاتی که مانع خروج آزادانه مایع مغزی نخاعی (CSF) از سیستم بطنی می‌شوند، منجر به هیدروسفالی انسدادی و افزایش ICP و اغلب سردرد می‌شوند. سردرد اغلب هنگام بیدار شدن بدتر است و در ناحیه پس سری (اکسیپیتال) حس می‌شود. هیدروسفالی با فشار طبیعی معمولاً بدون درد است.

• هایپرتنشن ایدیوپاتیک داخل جمجمه‌ای (IIH): وضعیتی از افزایش فشار داخل جمجمه بدون علت مشخص که معمولاً با پاپیلِدِما (تورم دیسک بینایی) و سردرد تظاهر می‌یابد. این وضعیت تقریباً منحصراً در زنان جوان چاق دیده می‌شود. تشخیص با MRI مغز و سپس اندازه‌گیری فشار مایع مغزی نخاعی (CSF) با سوراخ کردن کمر (LP) تأیید می‌شود؛ فشار باز شدن CSF حداقل ۲۵۰ میلی‌متر آب (در بزرگسالان) برای تشخیص لازم است. هدف اصلی درمان، پیشگیری از دست دادن دائمی بینایی است و شامل کاهش وزن و مصرف استازولامید می‌شود.

• سردرد ناشی از فشار کم مایع مغزی نخاعی: این سردرد معمولاً ارتواستاتیک است، یعنی با ایستادن یا نشستن تشدید شده و با دراز کشیدن بهبود می‌یابد. شایع‌ترین علت آن، نشت مایع مغزی نخاعی (CSF) پس از سوراخ کردن کمر (LP) است. نشت‌های خودبه‌خودی نیز ممکن است رخ دهند. درمان‌های محافظه‌کارانه شامل استراحت مطلق و هیدراتاسیون (آبرسانی) است و در صورت عدم پاسخ، پچ خونی اپیدورال (تزریق خون بیمار به فضای اپیدورال) معمولاً مؤثر است.

• سردرد ناشی از ضربه یا آسیب به سر و گردن: سردرد یک علامت شایع پس از آسیب‌های سر و گردن است. تشخیص سردرد پس از ضربه بر اساس شروع سردرد در طی ۷ روز پس از ضربه است. این سردرد اغلب شبیه میگرن یا سردرد تنشی است و رد کردن آسیب‌های ساختاری مانند شکستگی جمجمه یا خونریزی داخل جمجمه‌ای ضروری است.

• سردرد ناشی از عفونت: التهاب ساختارهای حساس به درد مانند مننژ (پرده‌های مغزی) و عروق داخل جمجمه‌ای، سردرد شدید مرتبط با مننژیت و مننژوآنسفالیت را تولید می‌کند. سینوزیت، ماستوئیدیت، آبسه اپیدورال یا داخل پارانشیمی، و استئومیلیت جمجمه نیز می‌توانند باعث سردرد شوند.

• سردرد ناشی از اختلالات عروقی جمجمه یا گردن:
  • آنوریسم‌ها و مالفورماسیون‌های شریانی وریدی (AVMs): معمولاً سردرد ایجاد نمی‌کنند مگر اینکه پاره شوند یا به سرعت بزرگ شوند. خونریزی ساب‌آراکنوئید ناشی از پارگی آنوریسم یا AVM اغلب به صورت شدیدترین سردرد عمر بیمار (سردرد رعدآسا) تظاهر می‌یابد.
  • هماتوم ساب‌دورال مزمن: می‌تواند با بزرگ شدن ضایعه باعث سردرد شود.
  • خونریزی پارانشیمی: منبع قوی سردرد با شروع سریع و شدت فزاینده است.
  • ایسکمی مغزی (سکته مغزی و TIA): می‌تواند با درد سر موقت در تا ۴۰٪ بیماران همراه باشد.
  • دایسکشن شریان کاروتید و مهره‌ای: با سردرد، درد گردن یا درد صورت در حدود ۸۰٪ بیماران همراه است. درد معمولاً یک‌طرفه و در همان سمت دایسکشن است.
  • آرتریت سلول غول‌پیکر (Giant-Cell Arteritis): یک واسکولیت در افراد مسن است که می‌تواند منجر به کوری دائمی شود. سردرد شایع‌ترین علامت است (۷۲٪ بیماران). درد اغلب ضربان‌دار است و با حساسیت پوست سر همراه است. افزایش نرخ رسوب گلبول قرمز (ESR) و پروتئین C-واکنشگر (CRP) از یافته‌های آزمایشگاهی شایع هستند. تشخیص قطعی با بیوپسی شریان تمپورال است. درمان فوری با کورتیکواستروئیدها ضروری است.

• اختلالات مفصل گیجگاهی فکی (TMJ): می‌تواند باعث درد سر و صورت شود. درد باید مستقیماً با حرکت فک و جویدن مرتبط باشد.

• نوروپاتی دردناک سه‌قلو (Painful Trigeminal Neuropathy): درد پایدار در توزیع یک یا چند شاخه از عصب سه‌قلو که با آسیب عصبی همراه است. این شامل نورالژی پس از تبخال زوستر (Postherpetic Neuralgia) و نوروپاتی دردناک سه‌قلوی پس از ضربه (Painful Posttraumatic Trigeminal Neuropathy) می‌شود.

علائم هشداردهنده (Red Flags) در سردرد

برخی از ویژگی‌ها باید به عنوان علائم هشداردهنده در نظر گرفته شوند که ممکن است سردرد بیمار خوش‌خیم نباشد و احتمال وجود یک ضایعه توده‌ای داخل جمجمه‌ای یا سایر علل جدی را افزایش دهد. این علائم عبارتند از:

• شروع نیمه حاد و پیش‌رونده.
• شروع جدید در بزرگسالان.
• تغییر در الگو.
• همراهی با تهوع یا استفراغ (غیر از میگرن).
• شبانه یا هنگام بیدار شدن در صبح.
• تشدید یا برطرف شدن با تغییرات وضعیت بدن یا مانور والسالوا (سرفه، عطسه).
• همراهی با گیجی، تشنج، ضعف و/یا معاینه عصبی غیرطبیعی.
• علائم سیستمیک (مانند کاهش وزن، تب، سفت شدن گردن).
• پاپیلدما (تورم دیسک بینایی).

سردرد در کودکان و نوجوانان

سردرد در کودکان بسیار شایع است. میگرن شایع‌ترین علت سردرد در کودکان ارجاع شده به متخصص مغز و اعصاب است. حملات میگرنی در کودکان اغلب کوتاه‌تر و کمتر از بزرگسالان رخ می‌دهد. در کودکان خردسال، درد میگرن دوطرفه و غیر ضربان‌دار است، در حالی که درد یک‌طرفه و ضربان‌دار در نوجوانان شایع‌تر می‌شود.

علائم هشداردهنده برای نیاز به تصویربرداری عصبی در کودکان شامل: شروع سردرد کمتر از یک ماه، عدم سابقه خانوادگی میگرن، یافته‌های عصبی غیرطبیعی، وجود تشنج و بدتر شدن پیش‌رونده سردردها است. سردرد در کودک زیر ۳ سال غیرمعمول است و یک علامت هشداردهنده برای علل ثانویه است.

نتیجه‌گیری

سردرد یک شکایت پیچیده با طیف گسترده‌ای از علل و تظاهرات است. در حالی که بسیاری از سردردها از نوع اولیه و خوش‌خیم هستند (مانند میگرن و سردرد تنشی)، برخی دیگر می‌توانند نشانه‌ای از بیماری‌های زمینه‌ای جدی‌تر باشند. تشخیص دقیق و مدیریت مناسب، که ممکن است شامل درمان‌های دارویی، تغییرات سبک زندگی و در موارد خاص، مداخلات پیشرفته‌تر باشد، برای بهبود کیفیت زندگی بیماران ضروری است. در صورت تجربه سردردهای جدید، شدید، تغییر در الگو یا همراهی با علائم هشداردهنده، مراجعه به پزشک برای ارزیابی جامع حیاتی است.